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特定学习障碍（Specific Learning Disorder, SLD）

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本站资料仅供教育用途，不构成医疗建议。若需专业评估或干预，请联系教育心理学家、学习障碍专家或相关专业人员。

概述

特定学习障碍（Specific Learning Disorder, SLD）是一种 神经发育障碍（Neurodevelopmental Disorder）,特征为在学习和使用学业技能方面存在持续困难，尽管提供了针对这些困难的干预措施，但至少持续 6 个月仍存在。困难领域包括阅读准确性、阅读流畅性、阅读理解、书面表达、拼写、书写表达、数字感、计算准确性或数学推理。这些困难显著且量化地低于同龄预期，并在学业、职业或日常活动中造成显著干扰。DSM-5-TR 不再像 DSM-IV 那样分为阅读障碍、书写障碍、数学障碍等单独诊断，而是统一为"特定学习障碍"，并通过说明符标注受损领域。

诊断要点

ICD-11 摘要

  • ICD-11 使用"发育性学习障碍（Developmental Learning Disorder, 6A03）"，并细分为：
    • 发育性阅读障碍（Developmental Learning Disorder with Impairment in Reading, 6A03.0）
    • 发育性书写障碍（Developmental Learning Disorder with Impairment in Written Expression, 6A03.1）
    • 发育性数学障碍（Developmental Learning Disorder with Impairment in Mathematics, 6A03.2）
    • 发育性学习障碍，其他特定或未特定（6A03.Y/6A03.Z）
  • 强调学习技能显著低于年龄预期，且不能由智力障碍、感官缺陷、神经系统疾病、心理社会逆境或教育机会不足充分解释。

DSM-5-TR 摘要

诊断标准（概要）

A. 学习和使用学业技能的困难，至少具有以下症状之一，并持续至少 6 个月，尽管已提供针对这些困难的干预措施：

  1. 不准确或缓慢费力的单词阅读（如大声读单词不准确或缓慢犹豫，经常猜词，难以发音）。
  2. 难以理解所读内容的意义（如可能准确阅读文本但不理解顺序、关系、推论或文本的深层含义）。
  3. 拼写困难（如可能添加、省略或替换元音或辅音）。
  4. 书面表达困难（如在句子中犯多处语法或标点错误；段落组织不良；缺乏思想清晰度的书面表达）。
  5. 掌握数字感、数字事实或计算的困难（如对数字、其大小及关系的理解不良；用手指数加单位数而不像同龄人那样回忆数学事实；在算术计算中迷失，可能转换程序）。
  6. 数学推理困难（如难以应用数学概念、事实或程序解决定量问题）。

B. 受影响的学业技能显著且可量化地低于个体实际年龄预期，并导致学业或职业表现，或日常生活活动的显著干扰，通过标准化成就测验和全面临床评估确认。对于 17 岁及以上的个体，可以用有文件记录的学习困难历史代替标准化评估。

C. 学习困难始于学龄期，但可能直到受影响的学业技能的需求超过个体有限能力时才完全显现（如在定时测验、在紧张期限内阅读或撰写复杂长篇报告、过重的学业负担时）。

D. 学习困难不能更好地用智力障碍、未矫正的视觉或听觉敏度、其他精神或神经障碍、心理社会逆境、缺乏学业语言的熟练程度或教育指导不足解释。

指定说明符

  • 伴阅读困难（with impairment in reading）：
    • 单词阅读准确性
    • 阅读速度或流畅性
    • 阅读理解
    • 注：阅读障碍是用于指代学习困难模式的替代术语，该模式的特征为准确或流畅的单词识别、解码能力差和拼写能力差等问题。
  • 伴书面表达困难（with impairment in written expression）：
    • 拼写准确性
    • 语法和标点准确性
    • 书面表达的清晰度或组织
  • 伴数学困难（with impairment in mathematics）：
    • 数字感
    • 数学事实的记忆
    • 计算准确性或流畅性
    • 数学推理准确性
    • 注：计算障碍（dyscalculia）是用于指代学习困难模式的替代术语，该模式的特征为数字处理、学习算术事实和进行准确或流畅计算等问题。

严重程度说明符

  • 轻度（Mild）：在一个或两个学业领域存在一些困难，但可能能够在提供适当的学习支持或辅助服务时充分补偿或发挥功能，特别是在学龄期。
  • 中度（Moderate）：在一个或多个学业领域存在显著困难，不太可能在没有一些密集和专业教学期间变得熟练。可能需要一些调整或支持服务至少部分时间在学校、工作场所或家中，以便完整准确地完成活动。
  • 重度（Severe）：在几个学业领域存在严重困难，即使提供持续密集的专业教学，也不太可能学会这些技能。即使提供适当的调整或服务在家、学校或工作场所，个体可能无法有效地完成所有活动。

差异说明

DSM-5-TR 将特定学习障碍作为单一诊断并使用说明符标注受损领域，而 ICD-11 将其分为多个独立亚型。两者均强调学习困难需显著低于年龄预期且不能由其他因素解释。传统术语如"阅读障碍（dyslexia）"、"书写障碍（dysgraphia）"、"计算障碍（dyscalculia）"在临床和教育实践中仍被广泛使用，DSM-5-TR 认可这些术语作为特定学习困难模式的替代名称。

临床表现

阅读困难（Dyslexia）

  • 单词识别困难：难以准确或快速识别单词，频繁猜测或跳过单词。
  • 解码困难：难以将字母与语音对应（音素-字形对应），拼读新词困难。
  • 阅读流畅性低：阅读缓慢、费力、犹豫，可能逐字阅读而非流畅连贯。
  • 阅读理解困难：尽管可能能够解码单词，但难以理解文章的意思、推论或深层含义。
  • 拼写困难：拼写错误频繁，可能颠倒字母（如 b/d）、省略或添加字母。

书面表达困难（Dysgraphia）

  • 手写困难：字迹潦草、不整齐，字母大小不一，空间安排不当。
  • 书写速度慢：书写过程费力，难以跟上笔记或完成定时写作任务。
  • 拼写和语法错误：频繁的拼写错误、标点使用不当、语法错误。
  • 组织和表达困难：难以组织思想并以书面形式清晰表达，段落结构混乱，缺乏连贯性。

数学困难（Dyscalculia）

  • 数字感不足：对数字大小、数量关系、比较的理解薄弱。
  • 计算困难：基本算术运算（加减乘除）错误率高，依赖手指计数或其他辅助。
  • 数学事实记忆困难：难以记住乘法表、数学公式等。
  • 程序错误：在多步骤计算中容易迷失，步骤顺序混乱。
  • 数学推理困难：难以理解和应用数学概念解决实际问题，文字题尤其困难。

共同特征

  • 学业表现与智力水平不符，可能在其他领域表现正常或优秀。
  • 学习过程中需要比同龄人更多的时间和努力。
  • 可能发展出补偿策略（如依赖记忆、使用技术辅助、避免困难任务）。
  • 可能伴随焦虑、低自尊、学业回避或行为问题。

病因与机制

  • 神经生物学因素：脑成像研究显示，阅读障碍者在左侧颞顶叶区域（负责音素处理）和枕颞叶区域（负责视觉词形识别）的激活模式异常。数学障碍与顶叶区域（负责数字处理和空间推理）的功能相关。
  • 遗传因素：SLD 具有显著的家族聚集性，遗传度约 40-70%。多个候选基因与阅读障碍相关（如 DCDC2, KIAA0319）。
  • 认知过程缺陷：
    • 阅读障碍：音素意识（phonological awareness）缺陷是核心问题，即难以识别和操纵语音单位。
    • 书写障碍：涉及精细运动协调、工作记忆、执行功能和视觉-空间处理。
    • 数学障碍：数字感（number sense）缺陷，即对数量的直觉理解能力不足。
  • 环境因素：虽然 SLD 主要是神经发育性的，但早期识字经验、教育质量、家庭支持等环境因素可影响症状严重程度和功能结局。

流行病学与病程

  • 全球患病率约 5-15%，因诊断标准和评估方法而异。
  • 阅读障碍是最常见的类型，约占学习障碍的 80%。
  • 男性诊断率略高于女性，但这可能反映了转诊偏差而非真实性别差异。
  • SLD 通常在学龄早期（小学阶段）被识别，但可能在学业需求增加时（如中学、大学）才完全显现。
  • 症状持续终身，但通过适当干预和支持，许多个体可以发展补偿策略并取得学业和职业成功。
  • 未经识别和干预的 SLD 可能导致学业失败、辍学、职业限制、低自尊和心理健康问题。

鉴别诊断

  • 智力发育障碍（Intellectual Developmental Disorders）：SLD 患者的智力水平正常或以上（智商通常 ≥ 70），学习困难与整体智力水平不成比例；智力障碍者的学业困难与整体认知能力一致。
  • 感官缺陷：未矫正的视力或听力问题可能导致学习困难，需通过感官评估排除。
  • 注意缺陷多动障碍（ADHD）：ADHD 可导致学业表现不佳，但主要由于注意力不集中、冲动或过度活跃，而非特定学业技能缺陷。两者可共病。
  • 孤独症谱系障碍（ASD）：ASD 可能伴随学习困难，但主要特征是社交沟通缺陷和局限重复行为。
  • 教育机会不足或教学质量差：若学习困难主要由于缺乏适当教育机会、频繁转学、语言障碍或不当教学方法，则不诊断为 SLD。
  • 心理社会逆境：贫困、家庭混乱、创伤等可能影响学业表现，但 SLD 的学习困难即使在稳定支持环境中仍持续存在。
  • 其他神经系统或医学状况：如癫痫（Epilepsy）、脑损伤、神经退行性疾病等可能导致学习困难,需通过病史和神经学评估鉴别。

共病与风险管理

常见共病

风险管理重点

  • 早期识别至关重要：学龄前和小学早期的筛查可以及时发现风险儿童。
  • 多层级支持体系（RTI/MTSS）：响应干预（Response to Intervention）模型提供渐进式支持，从普通教育干预到专业特殊教育服务。
  • 个别化教育计划（IEP）或 504 计划：为诊断为 SLD 的学生提供法律保障的教育调整和支持服务。
  • 心理健康支持：识别和处理共病的焦虑、抑郁或低自尊问题。
  • 家庭支持和教育：帮助家长理解 SLD 的性质，避免责备儿童"不够努力"。

治疗与支持

教育干预

阅读障碍干预

  • 音素意识训练：系统教学音素识别、分割、混合、删除等技能。
  • 拼读法（Phonics）：明确教学字母-语音对应规则，帮助解码。
  • 多感官教学法：如 Orton-Gillingham、Wilson Reading System，结合视觉、听觉、动觉和触觉。
  • 阅读流畅性训练：重复阅读、配对阅读、听读同步。
  • 阅读理解策略：教授预测、提问、澄清、总结等元认知策略。

书写障碍干预

  • 手写练习：通过职能治疗改善精细运动技能和笔迹。
  • 拼写系统教学：明确教学拼写规则和词汇模式。
  • 写作过程教学：教授计划、起草、修订、编辑的写作过程。
  • 辅助技术：如语音转文字软件、文字处理器、拼写检查工具。

数学障碍干预

  • 具体-表征-抽象（CRA）教学法：使用实物操作、图示表征，逐步过渡到抽象符号。
  • 数字感培养：通过游戏和活动增强对数量、大小、关系的直觉理解。
  • 显性教学：明确教学数学概念、程序和解题策略，提供大量练习和反馈。
  • 辅助工具：计算器、数字线、图表、公式表等。

教育调整（Accommodations）

  • 时间延长：测验和作业允许额外时间。
  • 环境调整：安静的测试环境、减少干扰、优先座位。
  • 材料调整：提供录音书籍、大字体材料、图形组织器。
  • 评估调整：口头回答代替书面、使用辅助技术、允许参考材料。

心理支持

  • 认知行为疗法（CBT）：帮助应对学业焦虑、负面自我认知和挫败感。
  • 社交情绪学习（SEL）：培养自我倡导、韧性、成长型思维。
  • 家庭治疗：改善家庭沟通，减少学业相关冲突。

技术辅助

  • 文本转语音（Text-to-Speech, TTS）：帮助阅读障碍者访问书面材料。
  • 语音转文本（Speech-to-Text, STT）：帮助书写障碍者完成写作任务。
  • 组织工具：如数字日历、任务管理应用、思维导图软件。
  • 数学软件：如图形计算器、代数求解器、几何工具。

药物治疗

  • 无特定药物治疗 SLD 本身。
  • 若存在共病（如 ADHD、焦虑、抑郁），可考虑针对共病症状的药物管理，间接改善学业表现。

多意识体系统考量

  • 若系统中不同成员在学业技能上存在差异，可能表现出波动的学业表现（如某些成员擅长阅读但不擅长数学）。
  • 需区分系统成员间技能差异与发育性学习障碍。评估应考虑：
    • 学习困难是否一致且持续存在（而非仅在特定成员在场时）。
    • 是否在提供适当干预后仍持续至少 6 个月。
    • 是否显著低于整体智力和年龄预期。
  • 创伤（Trauma）可能影响注意力、记忆和执行功能，进而影响学业表现，但这不同于 SLD 的神经发育性学业技能缺陷。
  • 创伤知情的评估和干预应考虑内部沟通、解离（Dissociation）症状和安全感对学习的影响。

预后

  • SLD 是终身性神经发育障碍，但通过早期识别、适当干预和持续支持，许多个体可以：
    • 发展有效的补偿策略和辅助技术使用技能。
    • 在学业和职业上取得成功（许多成功人士有学习障碍历史）。
    • 建立积极的自我认同和韧性。
  • 预后影响因素包括：
    • 早期干预：越早识别和干预，预后越好。
    • 干预质量和强度：循证、系统、密集的干预最有效。
    • 智力水平：较高的智力可能有助于发展补偿策略。
    • 共病管理：有效处理 ADHD、焦虑等共病可改善功能。
    • 家庭和学校支持：理解、接纳和支持的环境至关重要。
    • 自我倡导技能：随着年龄增长，学会识别自己的需求并寻求适当支持。
  • 未经识别和支持的 SLD 可能导致：
    • 学业失败和辍学。
    • 职业选择受限和就业困难。
    • 低自尊、焦虑、抑郁等心理健康问题。
    • 社交困难和孤立。

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神经发育障碍相关

相关障碍

参考与延伸阅读

  1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
  2. World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
  3. Shaywitz, S. E., & Shaywitz, B. A. (2020). Overcoming Dyslexia (2nd ed.). Knopf.
  4. Fletcher, J. M., Lyon, G. R., Fuchs, L. S., & Barnes, M. A. (2018). Learning Disabilities: From Identification to Intervention (2nd ed.). Guilford Press.
  5. National Center for Learning Disabilities (NCLD). www.ncld.org — Resources for individuals, families, and educators.
  6. International Dyslexia Association (IDA). dyslexiaida.org — Evidence-based information on reading disabilities.
  7. Understood.org. www.understood.org — Comprehensive resource for learning and attention issues.