分离焦虑障碍（Separation Anxiety Disorder, SAD）¶

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Clinician's Summary｜核心要点速览

诊断核心：对依附对象（父母/照顾者/重要他人）分离的过度、持续焦虑（≥8项症状中至少3项，儿童持续≥4周，成人≥6个月）+ 显著功能受损。年龄特征：虽常见于儿童（患病率3-4%），但可诊断成人（成人患病率0.9-1.9%）。常见共病：其他焦虑障碍（~50%）、抑郁障碍、DMDD、ADHD。一线治疗：认知行为疗法（CBT，特别是暴露与脱敏）+ 家庭治疗；药物治疗（SSRIs）用于严重或难治性病例。系统视角：多意识体系统需评估不同成员的依附模式与分离反应差异，建立内部安全感与协作应对策略。

概述¶

分离焦虑障碍（Separation Anxiety Disorder, SAD）是一种以 对依附对象（如父母、照顾者或其他重要他人）分离的过度焦虑 为核心特征的焦虑障碍。虽然分离焦虑在儿童发展早期是正常现象，但分离焦虑障碍的症状 与发展阶段不相称、持续时间更长、严重度更高，导致显著痛苦或功能受损。患者可能表现为过度担心依附对象的安全、拒绝上学或离家、害怕独处、反复噩梦与躯体症状（如头痛、腹痛）。虽然 SAD 在儿童与青少年中最为常见，但也可诊断成人，尤其在经历重大生活变故（如搬家、失业、亲人去世）后发病。

诊断要点¶

DSM-5-TR 摘要¶

分离焦虑障碍诊断标准（309.21）：

A. 对依附对象分离的过度且与发展不相称的恐惧或焦虑，表现为以下 8 项症状中的至少 3 项：

当与依附对象（如父母、配偶）分离或预期分离时，反复经历过度痛苦。
持续且过度担心依附对象可能遭遇伤害或失去（如生病、受伤、死亡或走失）。
持续且过度担心某件不幸事件（如走失、被绑架、遭遇意外、生病）会导致与依附对象分离。
因害怕分离而持续拒绝离家、上学、工作或去其他地方。
持续且过度害怕独处或在没有依附对象陪伴时待在家中或其他环境。
持续拒绝在没有依附对象陪伴的情况下入睡或离家过夜。
反复做关于分离主题的噩梦。
当与依附对象分离或预期分离时，反复出现躯体症状（如头痛、胃痛、恶心、呕吐）。

B. 恐惧、焦虑或回避持续至少 4 周（儿童与青少年），或 至少 6 个月（成人）。

C. 症状导致临床上显著的痛苦或社会、学业、职业或其他重要领域的功能受损。

D. 症状不能用其他精神障碍更好解释（如拒绝离开依附对象是因广场恐惧症、PTSD、自闭症谱系障碍、精神病性障碍或儿童期人格障碍）。

ICD-11 摘要¶

分离焦虑障碍（6B05）：

以 对依附对象分离的过度且持续的恐惧或焦虑 为特征，与儿童的发展阶段不相称（若诊断成人，则与成人正常依附模式不相称）。
表现为担心依附对象遭遇伤害、拒绝上学或离家、害怕独处、分离时躯体症状等。
症状持续数周至数月（儿童通常至少 4 周，成人通常至少 6 个月），导致显著痛苦或功能受损。
需与正常依附行为、广场恐惧症、孤独症谱系障碍鉴别。

差异说明（对照表）¶

重点	DSM-5-TR	ICD-11	代码（Code）
诊断代码	309.21	6B05	DSM-5-TR: 309.21 ICD-11: 6B05
持续时间	≥4 周（儿童/青少年） ≥6 个月（成人）	儿童通常≥4 周，成人通常≥6 个月（更灵活）	-
症状数量	8 项症状中至少 3 项	强调过度恐惧与焦虑，无具体数量要求	-
核心特征	对分离的过度恐惧与功能受损	对依附对象分离的持续焦虑	-

两者核心诊断标准一致：对分离的过度焦虑、与发展阶段不相称、躯体症状、功能受损。

临床表现¶

心理症状¶

过度担忧依附对象安全：持续担心父母/配偶/照顾者可能生病、受伤或死亡，频繁询问"你会不会出事？""你什么时候回来？"
分离预期焦虑：在预期与依附对象分离时（如上学、出差、睡觉）提前数小时或数天出现焦虑。
害怕独处：害怕在家中或其他环境独处，即使客观上安全。
灾难化思维：想象自己或依附对象可能遭遇不幸（"我会走丢""妈妈会出车祸"）。
噩梦：反复做关于分离、失去依附对象的噩梦（如父母消失、自己被遗弃）。

躯体症状¶

分离时躯体反应：头痛、胃痛、恶心、呕吐、腹泻、心悸、出汗、头晕。
症状时间模式：症状通常在分离前或分离时出现，与依附对象重聚后缓解。
儿童表现：常在上学前出现"肚子疼""头疼"，医学检查无器质性病变。

行为表现¶

拒绝上学或离家（School Refusal）：因害怕与父母分离而拒绝上学、参加活动或外出，可能导致学业中断。
跟随行为（Shadowing）：紧跟依附对象，不愿离开视线范围（如父母去洗手间也要跟随）。
拒绝独自入睡：坚持与父母同睡或待在父母附近，拒绝独自在自己房间睡觉。
频繁联系：成人患者可能频繁打电话、发短信确认依附对象安全。
回避离家活动：拒绝参加需要离家的活动（如夏令营、旅行、社交聚会）。

病理机制与背景¶

依附理论：不安全型依附（insecure attachment）与分离焦虑障碍高度相关；早期依附关系不稳定（如父母情绪不可预测、频繁分离、创伤）可能增加风险。
气质因素：行为抑制（behavioral inhibition）的儿童更易发展分离焦虑障碍，表现为对新情境与分离的强烈恐惧。
早期经验：
- 童年创伤事件（如父母住院、离婚、亲人去世、虐待或忽视）。
- 过度保护的养育方式（父母过度关注孩子安全，强化分离焦虑）。
- 父母自身的焦虑障碍（焦虑的父母可能传递不安全感）。
生活压力事件：
- 儿童：搬家、转学、父母离婚、新生儿出生、宠物死亡。
- 成人：配偶去世、离婚、子女离家、搬迁、失业。
认知因素：对分离的灾难化解释（"如果我离开，父母会出事"）、对自我应对能力的低估。
神经生物学：杏仁核（amygdala）对分离威胁的过度反应、前额叶对情绪调节的不足。

流行病学与病程¶

流行病学¶

儿童与青少年流行率：约 3-4%，是儿童期最常见的焦虑障碍之一。
成人流行率：约 0.9-1.9%（终身患病率）；成人 SAD 可能在儿童期起病并持续至成年，或在成年后首次发病。
性别分布：女性略多于男性（约 1.5:1）。
年龄特征：
- 高峰发病年龄：7-9 岁（儿童期）；也可在青少年期或成年早期发病。
- 成人 SAD 常在重大生活变故后发病（如配偶去世、子女离家）。

病程与预后¶

病程特点：
- 儿童：可能慢性化或波动，部分儿童症状随年龄增长自然缓解，但未治疗者可能持续至成年。
- 成人：常慢性化，症状可能因生活压力事件（如搬家、退休、亲人生病）加剧。
自然病程：未经治疗者症状可持续数年，可能发展为其他焦虑障碍（如惊恐障碍、广场恐惧症）或抑郁障碍。
治疗预后：经循证心理治疗（尤其是 CBT + 暴露疗法），多数患者症状可显著改善；早期干预预后更佳。

鉴别诊断¶

SAD 与其他障碍特征对照表¶

障碍类型	焦虑焦点	核心特征	持续时间要求	主要鉴别点
SAD	与依附对象分离	过度担心依附对象安全，拒绝分离	≥4 周（儿童） ≥6 个月（成人）	焦虑仅在分离情境出现或加剧
GAD	多种日常事务（广泛）	难以控制的过度担忧 + 躯体症状	≥6 个月	担忧内容多样，非仅限依附对象
社交焦虑障碍	社交/表现情境	害怕被他人负面评价	≥6 个月	焦虑仅在社交情境出现
惊恐障碍	惊恐发作本身	反复意外惊恐发作 + 预期焦虑	-	发作不局限于分离情境
广场恐惧症	逃离困难/无法获得帮助的情境	害怕公共交通、开放空间、拥挤场所	≥6 个月	恐惧聚焦于自身安全，非依附对象
选择性缄默症	特定社交情境	在特定情境完全不说话	≥1 个月	核心为语言表达障碍，非分离焦虑

其他鉴别诊断¶

创伤相关障碍：
- 创伤后应激障碍（PTSD） / 复杂性 PTSD（CPTSD）：焦虑与创伤记忆、触发因素相关；SAD 焦虑聚焦于分离本身，但两者可共病（尤其在经历丧失或虐待的儿童）。
抑郁障碍：
- 抑郁障碍（Depressive Disorders）：可伴分离焦虑，但核心为情绪低落、兴趣丧失；SAD 核心为对分离的恐惧。
孤独症谱系障碍（ASD）：
- 可能表现为对常规改变的焦虑与对特定照顾者的依赖，但核心为社交沟通缺陷与重复行为；SAD 患者社交能力通常正常。
依赖型人格障碍：
- 成人患者可能表现为对他人的过度依赖，但依赖型人格障碍更广泛且始于成年早期，非仅限特定依附对象。
正常分离焦虑：
- 正常发展阶段的分离焦虑（如 6-18 个月婴儿对陌生人的恐惧）程度较轻、持续时间短、不影响功能；SAD 症状更严重、持久且与发展阶段不相称。

共病与风险管理¶

常见共病¶

核心共病
- 其他焦虑障碍：约 50% SAD 患者共病其他焦虑障碍（如广泛性焦虑障碍（GAD）、社交焦虑障碍、特定恐惧症）。
- 抑郁障碍（Depressive Disorders）：长期分离焦虑可能导致抑郁情绪、兴趣丧失。
- 注意缺陷/多动障碍（ADHD）：儿童 SAD 与 ADHD 高度共病。
- 破坏性心境失调障碍（DMDD）：儿童可能因分离焦虑而出现易激惹与愤怒爆发。
其他常见共病
- 创伤后应激障碍（PTSD） / 复杂性 PTSD（CPTSD）：创伤幸存者常同时经历分离焦虑与创伤症状。
- 解离性身份障碍（DID）：系统内部依附模式差异或成员间分离可能加剧焦虑症状。

风险管理重点¶

学业与职业功能受损：拒绝上学可能导致学业中断、社交孤立；成人可能因拒绝出差或独自工作而影响职业发展。
家庭关系压力：过度依赖可能导致家庭冲突、父母倦怠或配偶关系紧张。
其他焦虑障碍风险：未治疗的 SAD 可能发展为惊恐障碍、广场恐惧症或其他焦虑障碍。
自杀风险：SAD 伴重度抑郁或孤立时自杀风险升高，需评估自伤念头与计划。
系统协作：临床观察提示，对 DID 系统，不同成员可能对分离的体验或程度有不同反应（如部分成员可能表现为过度依赖，部分成员可能回避依附），需建立内部沟通与共同应对策略。

治疗与支持¶

心理治疗¶

循证心理治疗（一线治疗）：

治疗类型对照表¶

治疗类型	核心机制	证据等级
认知行为疗法（CBT）	识别与修正灾难化思维、逐步暴露与脱敏、应对技能培养	强推荐（RCT meta-analysis 支持，效应量 d≈0.6-0.9）
暴露疗法	系统性脱敏，逐步暴露于分离情境（如短暂分离 → 延长分离）	强推荐（SAD 治疗核心成分）
家庭治疗 / 父母培训	改善依附关系、减少父母过度保护、建立一致的分离常规	推荐（尤其儿童 SAD）
接受与承诺疗法（ACT）	接纳焦虑体验、价值明确化、心理灵活性培养	有限证据（部分研究支持）

各疗法要点：

认知行为疗法（CBT）：
- 识别与修正灾难化思维（"如果妈妈离开，她会出事"）。
- 发展应对技能：深呼吸、放松训练、自我安慰语句。
- 暴露与脱敏：
  - 逐步暴露于分离情境（如短暂分离 → 延长分离 → 在不同环境分离）。
  - 儿童：父母离开房间 5 分钟 → 15 分钟 → 1 小时 → 外出半天。
  - 成人：独自在家短时间 → 延长时间 → 独自外出 → 独自旅行。
家庭治疗 / 父母培训：
- 改善父母-子女依附关系，增强安全感。
- 减少父母过度保护或焦虑传递（如父母自身焦虑可能强化儿童焦虑）。
- 建立一致的分离常规（如固定的告别仪式、承诺回来的时间）。
- 父母学习在分离时保持冷静、坚定、支持性。
接受与承诺疗法（ACT）：
- 接纳焦虑体验，减少对控制焦虑的执着。
- 明确价值观，致力于有意义的行动（如上学、工作、社交）而非消除焦虑。

药物治疗¶

一线药物（用于严重或难治性病例）：

SSRIs（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）：如氟西汀（fluoxetine）、舍曲林（sertraline）、艾司西酞普兰（escitalopram）。
- 需 4-6 周起效，初期可能出现焦虑加重或副作用。
- 儿童与青少年需监测自杀意念（FDA 黑框警告）。

二线或辅助药物：

苯二氮卓类（如劳拉西泮、阿普唑仑）：仅短期使用（2-4 周），长期使用有依赖、耐受与戒断风险。

注意事项：

药物治疗通常与心理治疗联合使用，单独药物治疗效果不如联合治疗。
对 DID 系统，需明确记录服药者与剂量，避免重复用药或遗漏。

重要安全警示

禁止联合使用 多种苯二氮卓类药物（如同时使用阿普唑仑与劳拉西泮）。
禁止与酒精同用：苯二氮卓类与酒精联用可导致严重呼吸抑制、意识障碍甚至死亡。
长期使用苯二氮卓类药物有依赖、耐受与戒断风险，停药需在医生指导下逐步减量。
SSRIs 在儿童与青少年中需监测自杀意念（FDA 黑框警告）。

自助与社区资源¶

心理教育：了解 SAD 特征，减少自责与焦虑的"二次焦虑"；向儿童解释焦虑是可以管理的。
渐进式分离练习：
- 儿童：从父母离开房间 5 分钟开始，逐步延长分离时间。
- 成人：从短时间独处开始，逐步延长至独自外出、旅行。
建立分离常规：
- 固定的告别仪式（如拥抱、亲吻、说"我爱你，一会儿见"）。
- 承诺回来的具体时间（"我 3 点会回来接你"）。
- 提供安慰物（如玩具、照片、父母的衣物）。
放松技巧：深呼吸、渐进性肌肉放松（PMR）、冥想。
生活方式调整：规律作息、充足睡眠、适度运动。
同伴支持：在线或线下支持小组，分享应对策略。

社群与临床语境¶

系统视角：多意识体系统中，不同成员可能对依附对象的依赖程度或分离反应有不同体验；部分成员可能表现为过度依赖（如儿童部分、创伤部分），部分成员可能回避依附（如保护者部分）。需通过内部沟通识别各成员的依附模式与分离焦虑水平，建立内部安全感与协作应对策略（如成人部分安抚儿童部分、共同练习分离场景）。
创伤知情原则：许多 SAD 患者有早期创伤或不稳定依附经历（如父母离婚、虐待、忽视、频繁搬家），分离焦虑可能是对早期不可预测环境的适应性反应的延续。治疗需识别并处理潜在创伤。
去污名化：SAD 不是"粘人"或"不独立"，而是神经生物学、心理与早期经历交互作用的结果。儿童与成人患者都需要支持与理解，而非责备或强迫分离。
长期管理：SAD 可能慢性化，需长期心理治疗、家庭支持与生活方式调整，强调逐步建立安全感与自我效能。

参考与延伸阅读¶

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).
World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
National Institute of Mental Health. (2024). Anxiety Disorders. https://www.nimh.nih.gov/health/topics/anxiety-disorders
Shear, K., et al. (2006). Attachment, loss, and complicated grief. Developmental Psychobiology, 48(3), 253-267.
Schneider, S., et al. (2011). Separation anxiety disorder in children and adolescents: Epidemiology, diagnosis and management. CNS Drugs, 25(12), 1005-1019.
Silove, D., et al. (2015). Adult separation anxiety disorder: A qualitative study of experienced clinicians. BMC Psychiatry, 15, 1-10.