跳转至

选择性缄默症（Selective Mutism，SM）

触发警告

内容涉及焦虑、社交压力、儿童创伤等敏感议题，阅读时请留意自身状态。

免责声明

本站资料仅供参考，不构成医疗建议。若需诊断或治疗，请联系持证专业人员。

选择性缄默症常涉及沟通困难、社交压力与焦虑反应，请在安全环境中阅读。

若儿童或成人出现持续的情境性缄默并影响社交或学习功能，请联系儿童精神科、临床心理学或言语治疗专业人员评估。

Clinician’s Summary｜快速临床要点

选择性缄默症是一种儿童期起病的焦虑障碍，核心表现为在特定社交情境（如学校、公共场所）中持续无法说话≥1个月，但在其他情境（如家中）语言能力正常。文献报道多数儿童同时符合社交焦虑障碍诊断标准。治疗以行为疗法（刺激淡化、暴露、正强化）与逐步暴露为首选，SSRIs仅作为共病社交焦虑的辅助治疗。早期干预预后较好，需家庭-学校协作。

概述

选择性缄默症是一种焦虑障碍，核心特征为个体在特定社交情境中持续无法说话，尽管在其他情境（如家中）能够正常交流。12 该障碍通常始于儿童早期（3-5岁），在入学后因社交需求增加而更为显著。选择性缄默症与社交焦虑障碍高度相关，往往反映对陌生人、评价或注意的强烈恐惧，而非故意拒绝说话或语言发展障碍。

诊断要点

  • 在需要言语交流的特定社交情境中 持续无法说话，尽管在其他情境中能够正常交流。1
  • 症状干扰教育、职业或社交功能，持续至少 1 个月（不限于入学第一个月）。1
  • 缄默不能归因于缺乏对所需语言的了解或舒适度，也不能由沟通障碍（如口吃、语言障碍）、孤独症谱系障碍或精神病性障碍更好解释。12

ICD-11 摘要

来源：WHO ICD-11（2023-09版）

  • ICD-11 将选择性缄默症（6B06）归类为焦虑或恐惧相关障碍，强调在特定社交情境中持续不说话，而在其他情境中语言能力正常。2
  • 需要评估社交焦虑程度、文化语言背景及发展史，排除语言障碍或神经发育障碍的主要影响。
  • 治疗重点在于逐步暴露、焦虑管理与家庭-学校协作。

DSM-5-TR 摘要

来源：APA DSM-5-TR（2022）

  • DSM-5-TR（313.23）要求在特定社交情境中持续不说话至少 1 个月，症状显著干扰学业或社交成就。1
  • 需排除语言能力不足、沟通障碍（如儿童期发作的流畅障碍）或其他精神障碍（如孤独症谱系障碍、精神分裂症）的更好解释。
  • 常与社交焦虑障碍共病，需同时评估其他焦虑症状。

DSM-5-TR 与 ICD-11 差异（对照表）

重点 DSM-5-TR ICD-11
核心条件 特定情境中持续不说话 ≥1 个月 特定社交情境中持续缄默
分类归属 焦虑障碍 焦虑或恐惧相关障碍
共病强调 常与社交焦虑障碍共病 强调社交焦虑为核心机制

症状表现

  • 情境特异性缄默：在学校、公共场所或与陌生人互动时无法说话，但在家中或与熟悉的家人交流自如。1
  • 社交回避与焦虑：避免眼神接触、身体僵硬、退缩、依赖非语言沟通（如点头、手势、书写）。3
  • 功能受损：影响课堂参与、同伴关系、教师互动，可能导致学业困难或社交孤立。3
  • 非语言交流依赖：通过点头、摇头、书写或使用电子设备（如平板电脑）与他人沟通。

病理机制与影响因素

  • 焦虑基础：选择性缄默症被视为社交焦虑的极端表现，儿童对他人评价、注意或互动的恐惧导致"冻结"反应而无法发声。1
  • 气质因素：行为抑制（behavioral inhibition）的儿童更易发展选择性缄默症，表现为对新情境、陌生人的回避与焦虑。3
  • 文化语言因素：双语或移民家庭儿童在适应新语言环境时可能出现暂时性缄默，但持续超过数月则需关注。1
  • 家庭因素：过度保护、高焦虑家庭环境、父母自身社交焦虑可能强化儿童的回避行为。

流行病学与病程

  • 选择性缄默症相对罕见，患病率约为 0.03-1%，女孩略多于男孩。3
  • 通常在 3-5岁 起病，但常在入学后（5-6岁）因社交需求增加而被识别。1
  • 若未治疗，症状可能持续数月至数年，部分个体可能发展为社交焦虑障碍或回避型人格特征。
  • 早期干预（学龄前或小学早期）预后较好。

鉴别诊断

  • 沟通障碍：如儿童期发作的流畅障碍（口吃）、语言障碍；选择性缄默症的语言能力在舒适情境中正常。1
  • 孤独症谱系障碍（ASD）：ASD 的社交沟通困难不限于特定情境，且伴随重复行为与兴趣狭窄。1
  • 社交焦虑障碍：选择性缄默症可视为社交焦虑的亚型或极端表现，两者常共病；社交焦虑未必导致完全缄默。1
  • 精神病性障碍：精神分裂症或其他精神病性障碍的缄默通常伴随其他阳性或阴性症状。
  • 暂时性适应困难：移民儿童或语言转换期的暂时性缄默通常在 3-6 个月内缓解，持续超过 1 个月需评估。

共病与风险管理

  • 社交焦虑障碍：文献报道多数选择性缄默症儿童同时符合社交焦虑障碍诊断标准，需同时评估与干预。1
  • 分离性焦虑障碍：部分儿童同时表现对离开家长的强烈恐惧。
  • 特定恐惧症：对学校、陌生人或公共场所的特定恐惧可能加剧缄默。
  • 学业与社交受损：长期缄默可能导致学业落后、同伴孤立、自尊降低，增加抑郁风险。
  • 多意识体系统视角：对于多意识体系统，需评估不同成员在不同情境中的沟通能力与焦虑水平；该视角尚未成为临床共识，应谨慎应用。

治疗与支持

心理治疗（一线治疗）

  1. 行为疗法与暴露治疗：
    • 刺激淡化（Stimulus Fading）：在儿童舒适的情境中逐步引入陌生人或新情境。
    • 塑造（Shaping）：从非语言沟通（手势、点头）逐步过渡到耳语、小声说话、正常音量。
    • 正强化：对任何沟通尝试（包括非语言）给予积极反馈与奖励。
  2. 认知行为疗法（CBT）：适用于年龄较大儿童与青少年，识别并修正与社交评价相关的灾难化思维。
  3. 社交技能训练：通过角色扮演、小组活动增强社交信心与沟通能力。
  4. 家庭治疗：帮助家长减少过度保护、建立一致的鼓励策略，避免强迫或惩罚性干预。

学校协作

  • 个别化教育计划（IEP）或 504 计划：为儿童提供合理调整（如允许书面回答、逐步增加口头参与）。
  • 教师培训：教育工作者理解选择性缄默症非故意行为，避免公开点名或强迫说话。
  • 同伴支持：安排友善、耐心的同伴伙伴，减少社交压力。

药物治疗

  • SSRIs（如氟西汀、舍曲林）：用于治疗共病的社交焦虑障碍，可能辅助减少焦虑，但非首选单独治疗。3
  • 药物应与心理治疗结合使用，由儿童精神科医师评估。

自助与家庭策略

  • 低压力沟通环境：在家中保持轻松、非评价性的交流氛围。
  • 渐进式暴露：在儿童舒适的情境中练习与陌生人互动（如邀请熟悉的朋友来家玩）。
  • 避免强迫或惩罚：避免"你为什么不说话？"等质疑或威胁，以免增加焦虑。
  • 鼓励非语言沟通：在初期接受手势、书写等方式，逐步过渡到语言。

临床与社群语境

  • 去污名化：选择性缄默症非"害羞"或"固执"，而是焦虑驱动的不自主反应，需理解与支持。
  • 多意识体系统视角：系统中不同成员可能在不同情境中承担沟通角色，需识别哪些成员在哪些情境中更易缄默，并建立内部协作策略；该视角仅供参考，尚未纳入主流临床实践。
  • 文化敏感性：移民或双语家庭儿童可能因语言不熟悉或文化适应压力出现缄默，需区分语言障碍与焦虑驱动的缄默。

相关条目

参考与延伸阅读

  1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing. ↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩↩

  2. World Health Organization. (2023). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: Selective mutism (6B06). https://icd.who.int/en ↩↩↩

  3. National Institute of Mental Health. (2024). Anxiety Disorders in Children and Adolescents. https://www.nimh.nih.gov ↩↩↩↩↩