反应性依恋障碍（Reactive Attachment Disorder, RAD）¶

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内容涉及儿童期虐待、忽视、创伤、依恋障碍等敏感议题,阅读时请留意自身状态。

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概述¶

核心要点速览 RAD 是儿童早期因严重忽视或反复更换主要照护者导致的依恋模式异常,表现为对成人照护者持续性情绪退缩与抑制,缺乏寻求或回应安慰的行为。必须在 5 岁前发病,且与明确的照护剥夺史相关。

反应性依恋障碍是一种罕见但严重的创伤及应激相关障碍,核心特征是儿童在面对压力时极少或不向照护者寻求安慰,也极少回应照护者提供的安慰。ICD-11 编码为 6B44;DSM-5-TR 编码为 313.89（ICD-10-CM: F94.1）。RAD 与去抑制性社交参与障碍（DSED）虽均源于早期照护剥夺,但表现模式截然相反。

Clinician's Summary｜快速临床要点

诊断核心：发育年龄 ≥9 个月 + 5 岁前发病 + 极少寻求/回应安慰的模式 + 明确的照护剥夺史（社会忽视、反复更换照护者、极端机构养育）+ 排除自闭症谱系障碍。

推荐评估路径：详细发育史 + 早期照护环境评估（包括机构养育、寄养经历、虐待/忽视记录）→ 观察儿童与照护者互动模式 → 使用 DAI（Disturbances of Attachment Interview）或 RPQ（Relationship Problems Questionnaire）结构化评估 → 排除 ASD、智力障碍与其他精神障碍。

早期介入重点：建立稳定、敏感、可预测的照护关系;采用创伤知情照护与依恋为本的治疗;避免频繁更换照护者;必要时转介依恋专科或儿童心理创伤中心。

诊断要点¶

ICD-11（6B44）¶

关键特征：持续性社交与情绪障碍模式,表现为对照护者的情绪退缩与受限的社交互动,伴随情绪调节困难与恐惧/警觉反应。

标准 A：持续性情绪与社交抑制模式,包括：
- 极少或不向照护者寻求安慰、支持或保护。
- 极少或不回应照护者提供的安慰。
- 社交与情绪反应极度受限。
标准 B：情绪失调表现（至少一项）：
- 易激惹、悲伤或恐惧,即使在与照护者进行非威胁性互动时。
- 无法预测或过度的恐惧与警觉反应。
标准 C：照护剥夫史（至少一项）：
- 社会忽视或剥夺:基本情感需求持续缺乏满足。
- 反复更换主要照护者,限制形成稳定依恋的机会。
- 极端机构养育或其他极度限制选择性依恋机会的环境。
标准 D：照护剥夺被认为是障碍的原因。
标准 E：症状在 5 岁前 出现。
标准 F：儿童发育年龄至少 9 个月。
标准 G：症状不能更好地解释为自闭症谱系障碍。

来源：World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.

DSM-5-TR（313.89）¶

核心要求：持续性抑制、情绪退缩模式;极少寻求或回应安慰;情绪失调与照护剥夺史;5 岁前发病;发育年龄 ≥9 个月。

标准 A：持续性抑制、情绪退缩的模式,表现在与成人照护者互动时,儿童极少或不寻求安慰,且极少或不回应安慰。
标准 B：持续性社交与情绪障碍,包括以下至少两项：
- 对他人的社交与情绪反应极度减少。
- 受限的积极情绪。
- 在与成人照护者进行非威胁性互动时出现无法预测的易激惹、悲伤或恐惧发作。
标准 C：存在极端不充分照护的模式,表现为以下至少一项：
- 社会忽视或剥夺:持续缺乏对基本情感需求（安慰、刺激、情感）的满足。
- 主要照护者反复更换,限制形成稳定依恋的机会（如频繁更换寄养家庭）。
- 在极端机构等限制选择性依恋机会的环境中养育。
标准 D：标准 C 中的照护被认为是标准 A 行为障碍的原因（如标准 A 的障碍在标准 C 的照护缺陷开始后出现）。
标准 E：不符合自闭症谱系障碍（ASD）的诊断标准。
标准 F：障碍在 5 岁前 明显可见。
标准 G：儿童的发育年龄至少 9 个月。

严重度标注（DSM-5-TR）：

当所有症状均以高水平表现且每个症状导致严重损害时,标注为严重。

来源：American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).

诊断标准差异¶

维度	ICD-11（6B44）	DSM-5-TR（313.89）
症状类别	强调情绪与社交抑制 + 情绪失调 + 恐惧/警觉	强调抑制/退缩 + 社交情绪障碍（至少 2 项）
照护剥夺标准	明确列出三类照护剥夺模式	与 ICD-11 基本一致,强调因果关系
排除标准	明确排除 ASD	同样排除 ASD,并强调症状不能更好地解释为 ASD
严重度标注	未特别标注严重度	提供"严重"标注指导
发病年龄	5 岁前出现	5 岁前明显可见
发育年龄	至少 9 个月	至少 9 个月

常用诊断评估工具¶

工具名称	类型	主要用途	临床提示
DAI（Disturbances of Attachment Interview）	半结构化访谈	评估 RAD 与 DSED 症状与照护史	需对依恋理论与儿童发展有深入理解;适合临床确诊。
RPQ（Relationship Problems Questionnaire）	照护者报告问卷	筛查依恋障碍症状	快速筛查工具;需结合临床观察与访谈确认。
CBCL（Child Behavior Checklist）	行为问题广谱评估	识别合并行为与情绪问题	非特异性工具;需结合依恋特异性评估。
直接观察	临床观察	观察儿童与照护者互动模式	评估寻求安慰、回应安慰、情绪表达等行为;关键诊断依据。

推荐使用情境：

初筛：照护者报告问卷（RPQ）+ 详细发育史与照护史采集。
确诊：DAI 结构化访谈 + 儿童-照护者互动直接观察 + 排除 ASD 等其他诊断。
监测：定期重复问卷与观察,追踪症状改善与依恋关系发展。

临床表现¶

核心症状群¶

情绪与社交退缩：
- 极少主动寻求身体接触、安慰或保护。
- 在受伤、恐惧或生病时不向照护者求助。
- 对照护者的安慰、拥抱、言语支持反应极少或无反应。
- 社交互动时情绪平淡、缺乏眼神接触、面部表情受限。
情绪失调：
- 易激惹、悲伤或恐惧,即使在非威胁性情境中。
- 情绪爆发不可预测,难以被安抚。
- 持续的警觉、恐惧或退缩状态。
受限的积极情绪：
- 很少表现快乐、好奇或兴奋。
- 游戏与探索行为受限。
- 对社交互动缺乏兴趣或愉悦。

与 DSED 的区别¶

特征	RAD	DSED
对照护者的行为	退缩、抑制、极少寻求安慰	可能寻求安慰,但对陌生人表现不当亲密
对陌生人的行为	回避或冷漠	过度亲密、缺乏正常警惕
核心问题	未能形成选择性依恋关系	形成依恋但界限不清、不加区分
情绪表达	受限、抑制	可能正常或过度

发展轨迹¶

婴幼儿期：哭泣减少或无效、不寻求身体接触、对照护者离开或回归无明显反应。
学前期：社交退缩加剧、同伴互动困难、情绪调节问题、游戏与探索受限。
学龄期：若未干预,可能发展为持续性社交困难、情绪障碍、学业问题与行为问题。

功能影响¶

依恋关系建立困难,影响情感安全感与自我价值感。
同伴关系质量差,孤立或被排斥。
情绪调节能力受损,应对压力困难。
认知与学业发展可能受阻（若合并忽视导致的认知延迟）。

病理机制与背景¶

依恋理论视角¶

依恋系统失败：婴幼儿在压力下激活依恋系统寻求照护者保护,但若照护者持续无反应或缺失,依恋系统逐渐"关闭",儿童不再期待安慰,发展出退缩与自我依赖。
内部工作模型：儿童内化"他人不可信赖、世界不安全、自我不值得被爱"的认知图式,影响终生人际关系与自我认同。

神经生物学机制¶

证据级别说明

大部分神经影像研究样本量有限,且难以区分照护剥夺与 RAD 本身的独立效应。

杏仁核与边缘系统改变：早期压力导致杏仁核过度激活,增加恐惧与警觉反应;前额叶-边缘系统连接受损,情绪调节困难。
HPA 轴失调：慢性应激导致皮质醇分泌模式异常,影响应激反应与情绪调节。
催产素系统：早期照护剥夺可能影响催产素受体发育,损害社会联结与信任能力。

照护剥夺的类型¶

社会忽视：基本情感需求（拥抱、回应、互动）持续缺乏满足,即使生理需求（喂养、卫生）得到满足。
反复更换照护者：频繁更换寄养家庭、照护机构或主要照护人,无法形成稳定依恋。
极端机构养育：儿童与照护者比例过高（如 1:30）、照护者频繁轮换、缺乏个体化关注的机构环境。

流行病学与病程¶

总体患病率：普通人群中罕见（<1%）;在高危群体（如机构养育、严重忽视、寄养系统）中可达 10–20%。
高危因素：
- 儿童期严重忽视或虐待史。
- 机构养育（尤其是早期且长期）。
- 频繁更换寄养家庭或照护者。
- 照护者精神障碍、物质使用或严重贫困。
- 战争、难民经历或其他极端社会混乱。
病程特点：
- 症状通常在婴幼儿期（9 个月后）开始显现,5 岁前明确诊断。
- 若及早转入稳定、敏感的照护环境,部分儿童可显著改善;但若照护剥夺持续或未干预,症状可能持续至青春期与成年期。
- 长期预后与干预时机、新照护关系质量、合并问题严重度密切相关。

鉴别诊断¶

诊断	区分要点	关键排除策略
自闭症谱系障碍（ASD）	ASD 的社交困难不限于照护者,存在刻板行为与受限兴趣;RAD 的社交问题源于照护剥夺且在敏感照护环境下可改善	详细发育史、评估刻板行为与沟通模式、观察环境变化后的改善
去抑制性社交参与障碍（DSED）	DSED 表现为对陌生人过度亲密,缺乏正常警惕;RAD 表现为对所有人退缩	观察儿童对陌生人的行为;两者可共存
智力发育障碍	智力障碍的社交困难与认知水平一致,无特定照护剥夺史	评估认知功能、适应行为与发育史
社交焦虑障碍	通常在学龄期或青春期发病,有选择性依恋,对陌生人焦虑但对照护者正常	评估发病年龄、依恋关系质量、照护史
创伤后应激障碍（PTSD） / 复杂性 PTSD（CPTSD）	PTSD 可有回避与情绪麻木,但存在侵入性再体验与过度警觉;CPTSD 可合并依恋困难但不限于儿童早期	评估创伤暴露类型、侵入性症状、发病年龄
抑郁障碍	情绪低落、兴趣减退,但通常无照护剥夺史,对照护者的反应相对正常	评估情绪症状、照护史、依恋行为模式

共病与风险管理¶

常见共病¶

去抑制性社交参与障碍（DSED）：两者可同时诊断,均源于照护剥夺但表现模式不同。
发育迟缓与智力障碍：早期忽视可能导致认知发展延迟。
注意缺陷多动障碍（ADHD）：冲动、注意困难、活动过度。
焦虑与抑郁障碍：情绪调节困难、低自尊、无助感。
创伤相关障碍：若存在明确虐待或创伤事件,可能合并 PTSD 或 CPTSD。
行为问题：攻击、破坏、违抗行为（尤其在学龄期）。

风险管理重点¶

安全评估：评估当前照护环境是否安全、稳定;若存在持续虐待或忽视,需立即启动儿童保护程序。
依恋关系建立：优先建立稳定、敏感、可预测的照护关系;避免频繁更换照护者。
创伤知情照护：照护者与专业人员需理解儿童行为的创伤背景,避免责备或惩罚。
多系统协作：儿童保护、心理健康、教育、医疗系统协同,提供连续性支持。

治疗与支持¶

RAD 的治疗核心是 建立稳定、安全、敏感的依恋关系,而非单纯症状管理。

治疗原则¶

依恋为本：所有干预围绕促进儿童与照护者的安全依恋关系。
创伤知情：理解行为背后的创伤与适应机制,避免再创伤化。
发展适宜：干预需符合儿童发育阶段与能力。
系统取向：同时支持儿童与照护者,必要时干预家庭或机构系统。

主要治疗方法¶

亲子互动治疗（Parent-Child Interaction Therapy, PCIT）：
- 通过实时指导帮助照护者提供敏感、一致、温暖的回应。
- 增强积极互动、建立信任、改善情绪调节。
依恋与生物行为追赶（Attachment and Biobehavioral Catch-up, ABC）：
- 10 次家庭访视项目,帮助照护者识别儿童需求、提供敏感回应、管理自身情绪。
- 专为寄养与高危家庭设计。
儿童-照护者心理治疗（Child-Parent Psychotherapy, CPP）：
- 适用于创伤暴露儿童,促进安全依恋与创伤加工。
- 强调照护者作为治疗中的合作者与安全基地。
创伤聚焦认知行为疗法（TF-CBT）：
- 若存在明确创伤事件,可在建立稳定依恋后进行创伤加工。
- 需适应儿童发育水平。
药物治疗：
- 无特异性药物 治疗 RAD 本身。
- 药物仅用于管理合并症状（如严重焦虑、抑郁、ADHD）。
- 必须结合心理社会干预,避免单纯依赖药物。

照护者支持¶

心理教育：帮助照护者理解 RAD 的成因、症状与预后。
技能培训：教导敏感回应、情绪共调、行为管理策略。
自我照顾：支持照护者管理自身压力与情绪,预防倦怠。
同侪支持：连接寄养父母、领养家庭支持小组。

环境干预¶

稳定照护：优先在稳定家庭环境中干预;若在机构,需改善照护者-儿童比例、减少人员轮换。
教育支持：协助学校理解儿童需求,提供额外支持与调整。
社区资源：连接早期干预、心理健康、儿童保护等服务。

预后与长期影响¶

早期干预预后较好：若在 5 岁前转入稳定、敏感的照护环境并接受依恋为本治疗,多数儿童可显著改善。
未干预风险：若照护剥夺持续或未治疗,可能发展为持续性人际困难、情绪障碍、行为问题、物质使用、学业失败。
成年期影响：早期依恋障碍可能影响成年期亲密关系、亲职能力、心理健康与社会适应。
保护因素：至少一段稳定、支持性关系;早期干预;儿童自身韧性;后续积极生活事件。

社群与临床语境¶

寄养与领养家庭：RAD 诊断在寄养与领养群体中引发关注,家庭需理解儿童行为背后的创伤与适应,而非个人拒绝。
临床实践焦点：现代指南强调依恋为本、创伤知情的家庭干预,避免过时或有害的"依恋治疗"（如强制拥抱、重生疗法等,已被专业组织谴责）。
文化敏感性：不同文化对儿童养育、情感表达与依恋模式的期待存在差异;评估时需避免以西方中产阶级标准病理化文化差异。
争议与讨论：RAD 诊断门槛、与 ASD 的界限、照护剥夺的操作化定义、治疗有效性证据等仍在研究与讨论中。

参考与延伸阅读¶

World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).
Zeanah, C. H., & Gleason, M. M. (2015). Reactive attachment disorder: A review for DSM-5. In Annual Review of Clinical Psychology, 11, 459-477.
Smyke, A. T., Zeanah, C. H., Fox, N. A., Nelson, C. A., & Guthrie, D. (2010). Placement in foster care enhances quality of attachment among young institutionalized children. Child Development, 81(1), 212-223.
Dozier, M., & Bernard, K. (2019). Coaching parents of vulnerable infants: The Attachment and Biobehavioral Catch-up approach. The Guilford Press.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(11), 990-1003.
Rutter, M., Kreppner, J., & Sonuga-Barke, E. (2009). Emanuel Miller Lecture: Attachment insecurity, disinhibited attachment, and attachment disorders: Where do research findings leave the concepts? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(5), 529-543.