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躯体疾病所致精神病性障碍（Psychotic Disorder Due to Another Medical Condition）

免责声明

本站资料仅供教育用途,不构成医疗建议。若出现精神病性症状伴意识改变、神经系统体征或生命体征异常,请立即就医或联系急救系统。

概述

躯体疾病所致精神病性障碍属于 精神分裂症谱系及其他精神病性障碍,其核心特征是妄想和/或幻觉可 直接归因于另一躯体疾病的病理生理效应。症状不能仅由谵妄或痴呆解释,且严重程度需达到临床关注标准。常见病因包括神经系统疾病(癫痫、脑肿瘤、多发性硬化)、内分泌代谢障碍(甲状腺疾病、库欣综合征)、感染性疾病(脑炎、HIV)、自身免疫性脑炎(抗NMDA受体脑炎)等。及时识别与治疗原发病是改善预后的关键。

诊断要点

DSM-5-TR

DSM-5-TR 对躯体疾病所致精神病性障碍的诊断要求包括:

  1. 核心症状:存在显著的妄想和/或幻觉,成为临床表现的主要特征
  2. 因果关系:
    • 病史、体格检查或实验室检查显示症状是另一躯体疾病的直接病理生理后果
    • 存在明确的时间关联(症状发生在疾病活动期,随疾病好转而缓解)
    • 已知该躯体疾病可引起精神病性症状
  3. 排除标准:
    • 症状不是在谵妄过程中独立出现
    • 症状不能更好地归因于原发性精神病性障碍或物质/药物诱发
  4. 临床显著性:症状导致显著痛苦或功能损害

指定说明符

  • 症状类型:伴妄想 / 伴幻觉
  • 严重度:轻度/中度/重度
  • 病程:急性/慢性(持续>1个月)

ICD-11

ICD-11 使用"继发性精神病性综合征"(Secondary Psychotic Syndrome)框架,强调:

  • 需明确记录原发躯体疾病诊断与ICD编码
  • 精神病性症状与躯体疾病存在可证实的时间与病理生理关联
  • 排除谵妄、痴呆及原发精神障碍
  • 可依据主导症状(妄想为主、幻觉为主)与病程添加修饰语

差异说明

DSM-5-TR 更注重症状类型与严重度分级,ICD-11 侧重原发疾病的明确编码与国际统一性;两者在核心诊断标准上基本一致。

临床表现

常见症状

  • 妄想:被害妄想、关系妄想、嫉妒妄想、夸大妄想;内容可能与疾病体验相关(如帕金森病患者妄想家人被替换)
  • 幻觉:听幻觉(评论性、命令性声音)、视幻觉(常见于颞叶癫痫、路易体痴呆)、嗅幻觉(颞叶病变)、触幻觉
  • 思维与行为紊乱:言语松散、行为冲动、定向力部分受损(但不符合谵妄标准)
  • 情绪与认知症状:焦虑、恐惧、抑郁、记忆与执行功能轻度受损

高风险躯体疾病

  1. 神经系统疾病

    • 癫痫(尤其颞叶癫痫发作后精神病)
    • 脑肿瘤(额叶、颞叶、第三脑室肿瘤)
    • 多发性硬化、帕金森病、亨廷顿病
    • 脑血管病(卒中后精神病)

  2. 内分泌与代谢障碍

    • 甲状腺功能亢进或减退
    • 库欣综合征、艾迪生病
    • 低血糖、高钙血症、尿毒症、肝性脑病

  3. 感染性疾病

    • 病毒性脑炎(单纯疱疹病毒、HIV)
    • 神经梅毒
    • 结核性脑膜炎

  4. 自身免疫性疾病

    • 抗NMDA受体脑炎(常见于年轻女性,伴认知障碍与运动异常)
    • 系统性红斑狼疮(神经精神狼疮)

  5. 其他

    • 维生素B12、叶酸或烟酸缺乏
    • 威尔逊病、卟啉病

鉴别诊断

共病与风险管理

常见共病

  • 认知障碍:原发病常伴有记忆、执行功能与定向力受损,影响症状识别与治疗依从性
  • 抑郁障碍与焦虑障碍:躯体疾病患者常伴发心境与焦虑症状,加重精神病性体验
  • 多种躯体疾病:老年患者常有多病共存,增加诊断与治疗复杂性

风险管理重点

  • 延误诊断风险:精神病性症状可能掩盖或延误原发躯体疾病的识别,尤其自身免疫性脑炎早期易误诊为精神分裂症
  • 自伤与自杀:妄想与幻觉可引发恐惧与绝望,命令性幻觉可能促使自伤行为
  • 躯体并发症:原发病(如脑炎、癫痫持续状态)可能危及生命,需优先处理
  • 认知功能下降:需评估决策能力,必要时指定医疗代理人

治疗与支持

首要原则:治疗原发病

  • 针对原发病的特异性治疗是改善精神病性症状的关键
  • 内分泌障碍:激素替代或抑制治疗
  • 感染:抗病毒、抗菌治疗
  • 自身免疫性脑炎:免疫抑制治疗(皮质类固醇、静脉免疫球蛋白、血浆置换)
  • 脑肿瘤:手术切除、放化疗
  • 代谢障碍:纠正电解质、补充营养素

对症精神科治疗

  1. 药物管理

    • 抗精神病药物:非典型抗精神病药(如利培酮、奥氮平、喹硫平)可短期控制妄想与幻觉,但需谨慎使用:
      • 帕金森病患者优选喹硫平或氯氮平,避免加重运动症状
      • 路易体痴呆患者对抗精神病药高度敏感,极低剂量起始
      • 癫痫患者需注意药物相互作用与致痫风险
    • 苯二氮䓬类:仅用于短期镇静,避免加重认知障碍
    • 随原发病缓解,精神病性症状通常随之改善,可逐步减停精神科药物

  2. 支持与环境调整

    • 安全保护性环境,防止自伤与走失
    • 定向辅助(时钟、日历、照明)
    • 减少环境刺激,避免噪音与陌生人员
    • 家属心理教育与陪护支持

  3. 认知康复

    • 原发病控制后,针对残留认知障碍进行康复训练
    • 职业治疗、物理治疗协助功能恢复

多意识体系统考量

  • 若系统成员存在躯体疾病,不同身份状态可能对症状感知与报告存在差异,需全系统协作识别早期预警信号
  • 精神病性症状与解离（Dissociation）体验(如内部声音、身份切换)需仔细鉴别:躯体疾病所致症状通常伴有新发的神经系统体征或实验室异常
  • 治疗决策需全系统参与,尤其涉及手术、免疫治疗等侵入性干预时,需确保内部共识与安全契约

预后

  • 短期预后:高度依赖原发病的可治疗性;可逆性病因(如甲状腺危象、自身免疫性脑炎早期)经及时治疗后,精神病性症状可完全缓解
  • 长期预后:进行性神经退行性疾病(如帕金森病、多发性硬化)患者可能反复出现精神病性症状,需长期管理
  • 残留功能损害:部分患者(如脑炎后、卒中后)可能遗留认知障碍,影响独立生活能力

相关条目

精神病性障碍

神经认知障碍

其他相关

参考与延伸阅读

  1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., Text Revision).
  2. World Health Organization. (2022). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
  3. Dalmau, J., et al. (2019). "Anti-NMDA receptor encephalitis and other autoimmune encephalitis." Continuum, 25(4), 1059-1081.
  4. Ravina, B., et al. (2007). "Diagnostic criteria for psychosis in Parkinson's disease." Movement Disorders, 22(8), 1061-1068.
  5. Keshavan, M. S., & Kaneko, Y. (2013). "Secondary psychoses: An update." World Psychiatry, 12(1), 4-15.
  6. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. "Brain Basics: Understanding the Nervous System."