长期哀伤障碍(Prolonged Grief Disorder, PGD)¶

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概述¶

长期哀伤障碍是指在 亲密关系人死亡 后,经历 持续且强烈的哀伤反应,持续时间 超过预期(成人至少 6 个月,儿童至少 12 个月),并导致 显著功能损害 的障碍。核心特征包括对逝者的 强烈渴望或专注、身份混乱、意义感丧失、回避提醒 与 情感麻木,这些症状严重干扰日常生活、工作与社交功能。PGD 与正常哀伤反应的区别在于症状的 持续性、强度与功能损害程度。ICD-11 将 PGD 编码为 6B42,DSM-5-TR 在 2022 年正式纳入 PGD 作为独立诊断。

诊断要点¶

ICD-11 摘要(6B42)¶

丧失:与个体有亲密关系的人死亡(如配偶、父母、子女、手足、亲密朋友)。
症状持续时间:哀伤反应持续 至少 6 个月(成人)或 至少 12 个月(儿童与青少年),且显著超出该文化规范的预期时长。
核心症状(以下至少 1 项):
- 对逝者的强烈渴望:持续强烈的思念、寻找逝者或被逝者的记忆占据
- 对逝者死亡的专注:反复思考死亡的情境、原因或结果
伴随症状(以下至少 5 项):
- 情感困扰:悲伤、内疚、愤怒、否认、接受困难
- 身份混乱:感到生活失去意义或目的,自我感受的一部分随逝者死去
- 社交退缩:回避社交活动、人际关系或提醒逝者的场所
- 情感麻木:难以体验积极情绪、情感隔离、对生活失去兴趣
- 躯体症状:疲劳、睡眠障碍、食欲改变、疼痛、免疫功能下降
- 日常功能受损:工作、家庭或社交角色无法正常履行
功能损害:症状导致显著的痛苦或功能损害。
排除标准:症状不能更好地由其他精神障碍(如抑郁障碍（Depressive Disorders）、创伤后应激障碍（PTSD）)或文化规范的哀伤仪式解释。
来源:WHO ICD-11 Browser (2019/2022)

DSM-5-TR 摘要(2022 新增)¶

丧失:与个体有亲密关系或依赖关系的人死亡。
症状持续时间:哀伤反应持续 至少 12 个月(成人)或 至少 6 个月(儿童与青少年)。
核心症状(几乎每天至少 1 项):
- 对逝者的强烈渴望或思念:持续强烈的思念、寻找逝者或被逝者的记忆占据
- 对逝者死亡的专注:反复思考死亡的情境、原因或结果
伴随症状(几乎每天至少 3 项):
- 身份混乱:感到自我的一部分随逝者死去,生活失去意义或目的
- 否认或不接受死亡:难以相信逝者已死亡,情感上拒绝接受
- 回避提醒:主动避免与逝者相关的记忆、物品、地点或活动
- 强烈情感痛苦:悲伤、内疚、愤怒、自责、羡慕存活者
- 社交或活动退缩:与朋友疏远,对曾经感兴趣的活动失去兴趣
- 情感麻木:难以体验积极情绪、情感隔离、对未来失去希望
- 意义感丧失:感到生活空虚、无意义或无价值
- 强烈孤独感:即使身处社交环境中,仍感到深刻孤独或隔离
功能损害:症状导致社会、职业或其他重要功能领域的显著痛苦或损害。
排除标准:症状不能更好地由文化规范、其他精神障碍(如重性抑郁障碍（MDD）、创伤后应激障碍（PTSD）)或物质/医学状况解释。
来源:APA DSM-5-TR (2022)

差异说明¶

DSM-5-TR 要求成人症状持续 至少 12 个月,儿童/青少年持续 至少 6 个月;ICD-11 则相反,成人持续 至少 6 个月,儿童/青少年持续 至少 12 个月。DSM-5-TR 要求至少 3 项伴随症状,ICD-11 要求至少 5 项。两者均强调症状的 持续性、强度 与 功能损害,且需排除文化规范的正常哀伤反应与其他精神障碍。

临床表现¶

对逝者的强烈渴望:持续强烈的思念、寻找逝者的迹象、被逝者的记忆占据、无法停止想念逝者。
对死亡的专注:反复思考死亡的情境(如事故、疾病)、死因、逝者的痛苦、"如果当时...会怎样"的假设性思维。
身份混乱:感到自我的一部分随逝者死去、生活失去意义或目的、不知道自己是谁、角色认同困难(如失去"妻子""母亲"身份)。
否认或不接受死亡:难以相信逝者已死亡、情感上拒绝接受现实、期待逝者回来、保留逝者的物品如生前一样。
回避提醒:主动避免与逝者相关的记忆、物品、照片、地点、活动或对话;避免参加葬礼或纪念活动;避免谈论逝者。
强烈情感痛苦:持续的悲伤、内疚(自责未能挽救逝者)、愤怒(对逝者、自己或他人)、自责、羡慕存活者、绝望感。
社交退缩:与朋友疏远、对曾经感兴趣的活动失去兴趣、拒绝社交邀请、感到他人无法理解自己的痛苦。
情感麻木:难以体验快乐、爱或满足等积极情绪;情感隔离、对未来失去希望、对生活失去兴趣。
意义感丧失:感到生活空虚、无意义或无价值;对未来没有计划或目标;质疑生命的意义。
强烈孤独感:即使身处社交环境中,仍感到深刻孤独、隔离或被误解。
躯体症状:疲劳、失眠或过度睡眠、食欲改变、体重波动、疼痛(如心痛、头痛)、免疫功能下降、慢性疾病恶化。

症状的严重程度受丧失类型(如突然死亡、暴力死亡、子女死亡)、关系质量、个人脆弱性、社会支持与文化背景的影响。

哀伤的心理机制与背景¶

依恋理论:哀伤是对 依恋关系断裂 的自然反应;PGD 可能与不安全依恋模式(如焦虑型、回避型)、未解决的依恋创伤或高度依赖关系相关。
双重过程模型(Dual Process Model):正常哀伤涉及 丧失导向(面对丧失的痛苦)与 复原导向(重建生活意义)之间的振荡;PGD 个体可能过度陷入丧失导向,无法转向复原导向。
意义重构:哀伤过程需要重新构建自我身份与生活意义;PGD 个体在意义重构上遇到困难,导致持续的身份混乱与空虚感。
神经生物学:PGD 与大脑奖赏系统(伏隔核)、情绪调节区域(前额叶皮层、扣带回)和记忆网络(海马)的异常激活相关;对逝者的渴望可能与成瘾相似的神经机制有关。
复杂丧失:以下情境增加 PGD 风险:
- 突然或创伤性死亡:事故、自杀、凶杀、灾难
- 暴力目睹:目睹逝者死亡或遭受痛苦
- 依赖关系:高度依赖逝者(如配偶、主要照顾者)
- 子女死亡:失去子女被认为是最具毁灭性的丧失
- 未解决的关系冲突:与逝者的关系存在矛盾、愤怒或遗憾
- 缺乏社会支持:孤立、污名化(如自杀、艾滋病死亡)或文化仪式受限

流行病学与病程¶

流行率:在丧亲人群中,PGD 的患病率约为 7%–10%;在创伤性丧失(如暴力死亡、子女死亡)后可达 30%–50%。
性别与年龄差异:女性患病率高于男性;失去配偶的老年人、失去子女的父母、失去父母的儿童/青少年是高风险群体。
典型病程:症状在丧失后 6–12 个月内 持续或加重,若未干预可能持续 数年甚至数十年;部分个体终生无法完全恢复。
预后:早期识别与专业治疗(如哀伤聚焦心理治疗)可显著改善预后;若未处理,PGD 可能导致慢性抑郁、焦虑、物质使用障碍、心血管疾病与自杀风险增加。

鉴别诊断¶

正常哀伤反应:对丧失的自然情绪反应,症状强度随时间逐渐减轻,功能逐渐恢复,未超出文化规范的预期时长;PGD 症状持续且强烈,显著干扰功能。
重性抑郁障碍（MDD）:广泛的兴趣丧失、自我价值低下、自杀意念、持续的悲伤不限于对逝者的思念;PGD 的核心症状聚焦于对逝者的渴望与专注,情绪痛苦与丧失直接相关;两者可共病。
适应障碍（Adjustment Disorders）:应激源强度较低(如生活变故、关系破裂),症状相对较轻,通常在 6 个月内缓解;PGD 特指亲密关系人死亡后的持续哀伤。
创伤后应激障碍（PTSD）:核心症状为闪回（Flashback）、回避、过度警觉与认知情绪改变,与创伤性事件(如暴力、事故)直接相关;PGD 聚焦于丧失与渴望,而非创伤再体验;两者可共病(如目睹逝者死亡)。
分离焦虑障碍（Separation Anxiety Disorder）:对依恋对象分离的过度焦虑,起始于儿童期;PGD 特指死亡后的哀伤反应。
人格障碍（Personality Disorders）(如边缘型人格障碍（BPD）):长期的情绪不稳定、人际关系模式,不限于丧失事件;PGD 症状与特定丧失事件关联明显。
文化规范的哀伤仪式:在某些文化中,长期的哀伤表达(如守孝、纪念仪式)是正常且受鼓励的,不应病理化;诊断需结合文化背景与功能损害评估。

共病与风险管理¶

常见共病¶

重性抑郁障碍（MDD）:约 50%–70% 的 PGD 个体同时符合 MDD 诊断;抑郁症状可能掩盖或加重哀伤反应。
创伤后应激障碍（PTSD）:若死亡为创伤性事件(如目睹暴力死亡),约 30%–50% 的个体同时出现 PTSD 症状。
焦虑障碍:广泛性焦虑障碍（GAD）、惊恐障碍（Panic Disorder）或社交焦虑障碍（SAD）常与 PGD 共存。
物质使用障碍（SUD）:部分个体通过酒精或药物应对痛苦,增加成瘾风险。
躯体疾病:PGD 与心血管疾病、免疫功能下降、慢性疼痛、失眠等健康问题相关。

风险管理重点¶

自杀风险:PGD 个体的自杀意念与自杀行为风险显著增加,尤其在伴随绝望感、社会孤立、"想要与逝者团聚"的想法时,需立即评估与干预。
早期识别:在丧亲后 6 个月(成人)或 12 个月(儿童)时主动筛查哀伤反应与功能状态,提供早期支持。
社会支持:家庭、朋友与丧亲支持小组的情感支持是保护因素;孤立、污名化(如自杀、艾滋病死亡)或文化仪式受限会加重症状。
复杂丧失的高危群体:针对创伤性死亡、子女死亡、暴力目睹、未解决关系冲突的个体,提供专业哀伤咨询与创伤知情护理。

治疗与支持¶

PGD 的治疗以 哀伤聚焦心理治疗 为核心,强调 意义重构、逝者记忆整合与生活复原:

阶段 1:评估与心理教育(初诊至数周内)¶

哀伤评估:系统评估哀伤症状、功能损害、共病状态、自杀风险与社会支持。
心理教育:说明 PGD 的特征、正常哀伤与复杂哀伤的区别、治疗目标与预期病程,减少羞耻感与自责。
安全评估:评估自伤与自杀风险,建立安全计划与危机联络方式。

阶段 2:哀伤聚焦心理治疗(数月)¶

复杂哀伤疗法(Complicated Grief Therapy, CGT):
- 丧失导向工作:面对丧失的现实,处理回避行为,表达与逝者相关的情绪(悲伤、内疚、愤怒)
- 复原导向工作:重建生活意义与目标,发展新的自我身份与角色,重新投入社交与活动
- 逝者记忆整合:通过"想象对话""记忆回顾""纪念仪式"等,将逝者整合为内在的持续联结(而非物理存在)
- 目标设定:制定短期与长期生活目标,逐步恢复日常功能与社交参与
认知行为疗法(CBT):识别与挑战负性思维(如"我无法继续生活""我背叛了逝者"),发展适应性应对策略。
接受与承诺疗法(ACT):接受哀伤的痛苦,聚焦于价值导向的行动,增强心理弹性。
眼动脱敏与再加工（EMDR）:若丧失涉及创伤性事件(如目睹死亡),EMDR 可帮助处理创伤记忆。

阶段 3:持续支持与意义重构(数月至数年)¶

意义重构:通过叙事疗法、写作、艺术创作等,重新构建自我身份与生活意义;探索"逝者希望我如何生活"。
社会支持网络:丧亲支持小组、同伴互助、家庭治疗可提供长期情感支持与归属感。
纪念仪式:建立适应性的纪念方式(如周年纪念、慈善活动、纪念花园),保持与逝者的持续联结而不陷入哀伤。
生活方式调整:规律作息、运动、健康饮食、减少物质使用,促进整体健康。
定期随访:若症状持续或加重,应重新评估治疗计划,必要时调整药物或转介专科。

药物治疗¶

原则:PGD 通常 不推荐药物治疗 作为一线干预,哀伤聚焦心理治疗更为有效。
共病处理:若伴随重性抑郁障碍（MDD）,可考虑 SSRIs(如舍曲林、西酞普兰);若伴随严重焦虑或失眠障碍（Insomnia Disorder）,可短期使用抗焦虑药或助眠药。
注意事项:药物应结合心理治疗使用,且需定期评估疗效与副作用;避免长期依赖苯二氮䓬类药物。

社群与临床语境¶

社群经验:丧亲支持小组(如悲伤分享会、在线论坛)强调同伴支持、哀伤叙事的自主权与去污名化;幸存者社群提供安全的倾诉空间与归属感。
临床视角:临床研究强调早期识别与专业治疗的关键性;延迟治疗或忽视 PGD 可能导致慢性化、抑郁与健康问题。
文化敏感性:不同文化对哀伤的表达方式、时长、仪式与社会期待存在差异;治疗应尊重文化背景,避免单一标准化诊断;在某些文化中,长期哀伤表达是正常且受鼓励的。
污名与误解:PGD 常被误解为"软弱""不够坚强"或"放不下",导致求助障碍;教育与去污名化至关重要。
多意识体系统:若系统成员在丧失事件中受到不同程度的影响,应评估各成员的哀伤反应与应对方式,建立内部沟通与共同的纪念方式。

参考与延伸阅读¶

World Health Organization. (2019/2022). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).
Shear, M. K., Reynolds, C. F., Simon, N. M., et al. (2016). Optimizing treatment of complicated grief: A randomized clinical trial. JAMA Psychiatry, 73(7), 685-694.
Stroebe, M., & Schut, H. (1999). The dual process model of coping with bereavement: Rationale and description. Death Studies, 23(3), 197-224.
Prigerson, H. G., Boelen, P. A., Xu, J., et al. (2021). Validation of the new DSM-5-TR criteria for prolonged grief disorder and the PG-13-Revised (PG-13-R) scale. World Psychiatry, 20(1), 96-106.
Worden, J. W. (2018). Grief Counseling and Grief Therapy: A Handbook for the Mental Health Practitioner (5^th ed.).