跳转至

阿片类相关障碍（Opioid-Related Disorders）

触发警告

内容涉及物质使用、成瘾、戒断症状、过量致死等敏感议题,阅读时请留意自身状态。

免责声明

本站资料仅供参考,不构成医疗建议。若需诊断或治疗,请联系持证专业人员。阿片类过量可能危及生命,如遇紧急情况请立即拨打急救电话。

概述

阿片类相关障碍涵盖因使用阿片类物质（海洛因、吗啡、可待因、芬太尼、羟考酮、氢可酮等处方止痛药及合成阿片）所导致的成瘾与健康危机。核心诊断包括 阿片类使用障碍（表现为强迫性使用、耐受性增加、戒断症状及社会功能严重受损）、阿片中毒（急性中枢神经系统抑制,可致呼吸停止与死亡）、阿片戒断（停用后的痛苦生理与心理反应）以及 阿片诱发的精神障碍。阿片类物质是最具成瘾性与致死性的物质之一,全球阿片类危机（尤其芬太尼危机）导致大量过量死亡。ICD-11 编码为 6C42,DSM-5-TR 将其归入物质相关及成瘾障碍章节。

诊断要点

ICD-11 摘要

阿片类依赖（6C42.2）

  • 存在对使用阿片类物质的强烈渴求或强迫性冲动
  • 对阿片类使用的控制能力受损（起始、终止或量的控制困难）
  • 生理特征:耐受性增加（需更大剂量达到效果）、戒断症状出现
  • 阿片类使用成为生活的优先事项,排挤其他活动
  • 尽管明知严重有害后果（过量风险、感染、社会问题）仍持续使用
  • 症状持续至少 12 个月（快速进展或严重者可缩短）

阿片中毒（6C42.0）

  • 近期使用阿片类物质后出现的临床显著改变
  • 特征性三联征:瞳孔缩小、意识水平下降、呼吸抑制
  • 可伴随欣快感、嗜睡、言语含糊、注意力受损、记忆障碍
  • 严重中毒可导致昏迷、呼吸停止、死亡

阿片戒断（6C42.3）

  • 停用或减少长期大量使用阿片类物质后出现
  • 特征症状:烦躁不安、肌肉疼痛、流泪流涕、瞳孔散大、起鸡皮疙瘩、出汗、腹泻、恶心呕吐、发热、失眠
  • 极度痛苦但通常不致命（除非存在严重共病）
  • 强烈的药物渴求

来源: WHO ICD-11 Browser（2019/2024版）

DSM-5-TR 摘要

阿片类使用障碍

诊断需在过去 12 个月内出现以下 11 项中至少 2 项:

  1. 使用阿片类物质的量或时间常超出预期
  2. 持续渴望或尝试控制/减少使用但未成功
  3. 花费大量时间获取、使用或从阿片类作用中恢复
  4. 对阿片类物质的强烈渴求
  5. 反复使用导致无法履行工作、学习或家庭责任
  6. 尽管因使用导致或加剧社交/人际问题仍继续使用
  7. 因使用而放弃或减少重要社交、职业或娱乐活动
  8. 在有危险的情境下反复使用（如药驾）
  9. 明知使用引发或加重身体/心理问题仍继续使用
  10. 耐受性:需要显著增加剂量才能达到期望效果,或相同量的效果显著减弱
  11. 戒断症状:出现特征性戒断综合征,或为缓解/避免戒断而使用

严重度分级

  • 轻度:2-3 项症状
  • 中度:4-5 项症状
  • 重度:6 项或以上症状

来源: APA DSM-5-TR（2022）

差异说明

ICD-11 与 DSM-5-TR 对阿片类使用障碍的核心特征描述高度一致,均强调渴求、控制受损、耐受与戒断。DSM-5-TR 采用症状计数分级,ICD-11 采用依赖综合征模式。

临床表现

阿片类使用障碍

  • 使用模式

    • 每日多次使用以避免戒断
    • 剂量逐步升级（耐受性）
    • 从处方药转向海洛因或芬太尼（成本与可及性）
    • 注射使用（追求快速强烈效果）

  • 心理特征

    • 持续的强烈渴求,主导思维与行为
    • 整个生活围绕获取与使用阿片类
    • 否认问题严重性,低估风险
    • 抑郁、焦虑、绝望感

  • 社会功能

    • 工作/学业严重受损或丧失
    • 人际关系破裂,家庭冲突
    • 经济困难,可能涉及违法行为（偷窃、卖淫、贩卖）
    • 法律问题,监禁风险
    • 社会孤立与污名化

  • 生理依赖

    • 需要持续使用避免戒断
    • 耐受性导致剂量危险性升高
    • 过量风险极高（尤其芬太尼混入）

阿片中毒

  • 轻度:欣快感、镇静、疼痛缓解、瘙痒
  • 中度:明显嗜睡、言语含糊、协调困难、瞳孔缩小
  • 重度（过量）
    • 意识丧失,无法唤醒
    • 呼吸抑制（<10次/分）或停止
    • 瞳孔针尖样缩小（"针尖瞳"）
    • 皮肤湿冷、发绀
    • 心动过缓、低血压
    • 可能致死（缺氧性脑损伤、呼吸停止）

芬太尼特殊风险:效力为吗啡 50-100 倍,微小剂量即可致命,常混入海洛因或假冒处方药中。

阿片戒断

  • 时间线（短效阿片如海洛因）

    • 6-12小时:焦虑、渴求、流泪、流涕、出汗
    • 1-3天:峰值症状—剧烈肌肉疼痛、腹部痉挛、恶心呕吐、腹泻、瞳孔散大、起鸡皮疙瘩、失眠、烦躁不安
    • 5-7天:急性症状逐步缓解
    • 数周至数月:延迟性戒断—疲劳、失眠、焦虑、抑郁、持续渴求

  • 时间线（长效阿片如美沙酮）

    • 起始延迟（24-48小时）
    • 峰值延迟（4-7天）
    • 症状较轻但持续更久

症状极度痛苦,常被描述为"严重流感",是复发的主要驱动因素。

神经生物学机制

阿片类的作用机制

  • μ-阿片受体激动:阿片类物质与脑内 μ-阿片受体结合,抑制疼痛信号,产生欣快感
  • 多巴胺释放:激活中脑边缘奖赏通路,释放大量多巴胺,强化成瘾行为
  • 耐受性形成:受体脱敏与下调,需增加剂量维持效果
  • 戒断机制:停用后神经适应失衡,导致过度兴奋状态（去甲肾上腺素系统过度活跃）

心理社会因素

流行病学与病程

  • 全球危机:阿片类物质是药物过量死亡的主要原因,美国每年超过 8 万例,芬太尼成为主要致死物质
  • 患病率:处方阿片使用者约 8-12% 发展为使用障碍,海洛因使用者约 23% 发展为依赖
  • 起病模式
    • 处方阿片误用→依赖→转向海洛因/非法阿片
    • 直接使用海洛因（娱乐性或社交压力）
  • 病程:慢性复发性疾病,未治疗死亡率极高
  • 死亡风险
    • 过量死亡（尤其混用镇静剂、酒精）
    • 感染（HIV、HCV、心内膜炎—注射使用）
    • 自杀
    • 创伤与暴力

鉴别诊断

共病与风险管理

常见共病

风险管理重点

  • 过量预防

    • 纳洛酮（Naloxone）急救套件教育与分发
    • 安全注射教育
    • 芬太尼试剂条使用
    • 监督使用场所（争议中）

  • 感染预防

    • 清洁针具交换计划
    • HIV/HCV 筛查与治疗
    • 预防性抗病毒治疗（PrEP）

  • 自杀风险评估:阿片使用障碍者自杀率是普通人群 13 倍

  • 创伤知情照护:评估童年逆境与创伤史,采用创伤知情原则

治疗与支持

药物辅助治疗（MAT/MOUD）—金标准

阿片类使用障碍是唯一有 FDA 批准药物治疗的物质使用障碍,药物辅助治疗显著降低死亡率（50-70%）与复发率。

1. 美沙酮（Methadone）

  • 机制:长效 μ-阿片受体完全激动剂,阻断戒断与渴求,阻断其他阿片类效果
  • 给药:每日服用,必须在专门诊所监督下使用
  • 优势:证据最充分,维持率高
  • 缺点:需每日到诊所,污名化,潜在误用风险

2. 丁丙诺啡（Buprenorphine）

  • 机制:部分 μ-阿片受体激动剂,减少渴求与戒断,较低过量风险
  • 形式:舌下片/膜（Suboxone—丁丙诺啡+纳洛酮复方）、长效注射剂、皮下植入剂
  • 给药:可在基层诊所或家中使用,灵活性高
  • 优势:安全性高,可及性好,过量风险低
  • 缺点:效力低于美沙酮,重度使用者可能不足

3. 纳曲酮（Naltrexone）

  • 机制:μ-阿片受体拮抗剂,阻断阿片类效果
  • 形式:每日口服或每月长效注射（Vivitrol）
  • 适用:已完成戒断者（使用前需完全戒断 7-10 天,否则诱发剧烈戒断）
  • 优势:无成瘾性,适合动机强者
  • 缺点:依从性差,需完成戒断,复发后过量风险增加（耐受性丧失）

选择原则:个体化,考虑严重度、共病、社会支持、患者偏好。长期维持治疗（数月至数年甚至终身）优于短期戒断。

戒断管理

门诊或住院戒断

  • 丁丙诺啡逐步减量
  • 美沙酮逐步减量
  • α2-肾上腺素能激动剂（可乐定）缓解自主神经症状
  • 对症治疗:止痛、止泻、助眠
  • 心理支持

注意:单纯戒断后复发率极高（>90%）,必须过渡到 MAT 或密集心理治疗。

心理社会治疗

认知行为疗法（CBT）

  • 识别与应对触发情境
  • 重构成瘾相关信念
  • 发展应对技巧

应急管理（Contingency Management）

  • 基于清洁尿检的奖励
  • 显著提高依从性

动机强化疗法（MET）

  • 增强改变动机
  • 解决矛盾心理

12 步促进疗法与同伴支持

  • Narcotics Anonymous（NA，匿名戒毒会）
  • SMART Recovery
  • 同伴支持专员（有康复经历者）

整合治疗

  • 同时治疗共病精神障碍
  • 创伤聚焦治疗
  • 家庭治疗
  • 住房、就业、法律支持

特殊人群

  • 孕妇:美沙酮或丁丙诺啡维持治疗（戒断对胎儿危险性更高）;新生儿戒断综合征管理
  • 青少年:家庭治疗整合,丁丙诺啡适用
  • 司法系统涉入者:监狱/缓刑期间继续 MAT,显著降低再犯与死亡
  • 慢性疼痛患者:疼痛管理与成瘾治疗并行,多学科合作

社群与临床语境

社群经验

  • r/OpiatesRecovery、r/suboxone:Reddit 康复社区
  • NA（Narcotics Anonymous）:12 步同伴支持
  • MAT 争议:传统戒毒模式强调完全戒断,视 MAT 为"用一种毒品替代另一种";现代循证观点视 MAT 为慢性疾病管理,如胰岛素治疗糖尿病
  • 康复挑战
    • 污名化与社会排斥
    • 复发常见,需多次尝试
    • 就业、住房、社会关系重建
    • 长期渴求管理

临床挑战

  • 芬太尼危机:街头药物芬太尼混入导致过量死亡激增
  • 治疗可及性:MAT 诊所不足,尤其农村地区;美沙酮监管严格
  • 污名化:医疗系统、司法系统、社会对成瘾者的歧视
  • 疼痛管理两难:过度处方导致成瘾流行,但矫枉过正导致慢性疼痛患者得不到治疗
  • 减害 vs. 禁欲:减害策略（针具交换、监督使用场所、纳洛酮分发）在某些地区受阻

相关条目

物质使用相关

共病相关

参考与延伸阅读

  1. World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
  2. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
  3. SAMHSA. (2021). Medications for Opioid Use Disorder: TIP 63. https://store.samhsa.gov/product/TIP-63-Medications-for-Opioid-Use-Disorder-Full-Document/PEP21-02-01-002
  4. Volkow, N. D., & Blanco, C. (2021). The changing opioid crisis. Annals of Internal Medicine.
  5. Mattick, R. P., et al. (2014). Buprenorphine maintenance versus placebo or methadone maintenance. Cochrane Database of Systematic Reviews.
  6. Sordo, L., et al. (2017). Mortality risk during and after opioid substitution treatment. BMJ.
  7. National Institute on Drug Abuse. (2021). Opioid Overdose Crisis. https://nida.nih.gov/drug-topics/opioids/opioid-overdose-crisis