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创伤性脑损伤性神经认知障碍（NCD due to Traumatic Brain Injury）

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概述

核心要点速览 创伤性脑损伤性神经认知障碍是由外部机械力导致的脑组织损伤引起的认知功能障碍。根据损伤严重程度分为轻度、中度和重度，临床表现从短暂的意识混乱到持久的认知缺陷不等。TBI 后的认知损害具有高度异质性，取决于损伤部位、严重程度和个体因素。及时的医疗干预和系统的康复训练对功能恢复至关重要。

创伤性脑损伤是一个重要的公共卫生问题，每年影响数百万人。TBI 不仅造成急性损伤，还可能导致长期的神经认知后果，影响工作能力、社会关系和生活质量。认知损害通常涉及注意力、记忆、执行功能等多个领域，且常伴有情绪和行为改变。现代创伤医学的进步提高了急性期生存率，但也增加了对长期认知康复服务的需求。12

流行病学与病程

  • 发病率：全球每年约 6900 万人发生 TBI，其中约 10-15% 会出现持久的神经认知障碍。
  • 高危人群：15-24 岁男性（运动伤害、交通事故）、65 岁以上老年人（跌倒）、军人和运动员（反复损伤）。
  • 损伤程度分布：轻度 TBI 占 80-90%，中度 10%，重度 <5%。
  • 病程变化：
    • 轻度 TBI：多数在 3 个月内恢复，10-20% 可能有持续症状
    • 中度 TBI：恢复期 6-12 个月，部分可能遗留永久性认知缺陷
    • 重度 TBI：恢复期 1-2 年，多数遗留不同程度的神经认知障碍

病理机制

原发性损伤机制

接触性损伤：

  • 冲击伤：直接打击导致的局部脑损伤
  • 对冲伤：颅骨内板对侧的脑组织撞击损伤
  • 穿透性损伤：颅骨骨折或异物穿入导致的脑组织损伤

非接触性损伤：

  • 加速/减速损伤：旋转加速度导致神经纤维剪切伤
  • 爆炸冲击波伤：冲击波通过颅内传播导致的弥漫性损伤

继发性损伤机制

细胞水平损伤：

  • 神经轴突损伤：弥漫性轴突损伤（DAI）是认知障碍的主要原因
  • 细胞膜完整性破坏：离子通道功能障碍，钙离子内流
  • 线粒体功能障碍：能量代谢障碍，氧化应激增加
  • 神经炎症反应：小胶质细胞活化，炎症因子释放

血管和代谢改变：

  • 脑血流调节障碍：脑充血或脑缺血
  • 血脑屏障破坏：血管源性脑水肿
  • 代谢紊乱：葡萄糖利用异常，乳酸堆积

慢性创伤性脑病（CTE）

  • 病理特征：tau 蛋白异常聚集，神经纤维缠结
  • 高危人群：拳击手、橄榄球运动员、军人
  • 临床表现：行为改变、认知衰退、运动症状
  • 诊断现状：目前只能通过尸检确诊

临床表现

急性期表现

意识状态改变：

  • 轻度：短暂的意识混乱或定向障碍
  • 中度：意识水平下降，但可被唤醒
  • 重度：昏迷或持续植物状态

认知功能急性损害：

  • 注意力障碍
  • 记忆编码困难
  • 定向力障碍
  • 执行功能受损

局灶性神经功能缺损：

  • 语言障碍（失语症）
  • 视空间障碍
  • 运动功能缺损
  • 感觉异常

慢性期神经认知障碍

认知域损害特征：

  1. 注意力障碍

    • 持续性注意力下降
    • 选择性注意力受损
    • 分配注意力困难
    • 注意力转换缓慢

  2. 记忆障碍

    • 近期记忆编码困难
    • 工作记忆容量下降
    • 长期记忆提取困难
    • 情景记忆障碍明显

  3. 执行功能障碍

    • 计划和组织能力下降
    • 问题解决困难
    • 认知灵活性降低
    • 抑制控制受损

  4. 信息处理速度减慢

    • 反应时间延长
    • 信息整合能力下降
    • 同时处理多个信息困难

  5. 语言和视空间障碍

    • 找词困难
    • 表达性语言障碍
    • 视空间感知障碍
    • 面孔识别困难

行为和心理症状

情绪障碍：

  • 抑郁症状（最常见）
  • 焦虑症状
  • 情绪不稳定
  • 易激惹

行为改变：

  • 冲动控制困难
  • 社会行为不当
  • 动机缺乏
  • 人格改变

精神病性症状：

  • 偏执观念
  • 幻觉（少见）

诊断要点

DSM-5-TR 诊断标准

  1. 神经认知障碍诊断：符合轻度或重度神经认知障碍标准
  2. 创伤性脑损伤史：有头部创伤导致脑功能障碍的证据
  3. 病因关系：认知障碍与 TBI 在时间上相关，不能用其他疾病更好解释
  4. 排除谵妄：症状不在谵妄背景下发生（除非重叠）

损伤严重程度评估

格拉斯哥昏迷评分（GCS）：

  • 轻度 TBI：GCS 13-15 分
  • 中度 TBI：GCS 9-12 分
  • 重度 TBI：GCS 3-8 分

意识丧失时间：

  • 轻度：<30 分钟
  • 中度：30 分钟 - 24 小时
  • 重度：>24 小时

创伤后遗忘期（PTA）：

  • 轻度：<24 小时
  • 中度：1-7 天
  • 重度：>7 天

神经影像学评估

急性期检查：

  • CT 扫描：快速评估骨折、出血、脑水肿
  • MRI：更敏感的脑组织损伤检测

慢性期评估：

  • 结构 MRI：脑萎缩、白质病变、囊腔形成
  • DTI（扩散张量成像）：白质纤维束完整性评估
  • fMRI：脑功能连接性评估
  • PET：代谢和神经递质功能评估

神经心理评估

核心评估领域：

  • 注意力：连续性能测试、Stroop 测试
  • 记忆：韦氏记忆量表、California Verbal Learning Test
  • 执行功能：威斯康星卡片分类、Trail Making Test
  • 信息处理速度：Symbol Digit Modalities Test
  • 语言功能：波士顿命名测试、语义流畅性测试

鉴别诊断

与其他神经认知障碍的鉴别

特征 TBI 相关神经认知障碍 阿尔茨海默病 血管性神经认知障碍
起病模式 急性起病，与创伤相关 隐匿起病 突发或阶梯式
病史特点 明确外伤史 无外伤史 脑血管病史
影像学 局灶性损伤或弥漫性轴索损伤 颞叶内侧萎缩 脑梗死或白质病变
认知特征 注意力和执行功能突出 记忆障碍突出 执行功能障碍突出
行为症状 冲动、易激惹常见 晚期出现 情感淡漠常见

与转换障碍和诈病的鉴别

  • 神经心理测验模式：TBI 表现具有神经解剖学合理性
  • 努力测试：排除不充分努力或诈病
  • 一致性检查：症状表现的一致性和可重复性

治疗与支持

急性期管理

医疗干预：

  • 颅内压监测和控制
  • 氧合和血流动力学支持
  • 预防继发性脑损伤
  • 营养支持和代谢管理

早期康复：

  • 意识状态评估和促醒治疗
  • 床旁被动活动
  • 感觉刺激和定向训练

恢复期康复

认知康复：

  • 注意力训练：计算机化注意力训练程序
  • 记忆策略：外部辅助工具、内部记忆策略
  • 执行功能训练：问题解决训练、计划技能培养
  • 信息处理速度训练：渐进式速度训练

物理治疗：

  • 平衡功能训练
  • 步态训练
  • 协调性训练
  • 耐力训练

作业治疗：

  • 日常生活活动训练
  • 工具性日常生活活动训练
  • 环境适应性改造
  • 辅助技术应用

言语治疗：

  • 语言理解与表达训练
  • 吞咽功能评估和训练
  • 认知-沟通训练

慢性期管理

药物治疗：

  • 认知增强剂：多奈哌齐、美金刚（有限证据）
  • 情绪稳定剂：用于冲动控制和情绪调节
  • 抗抑郁药：SSRI 类用于抑郁症状
  • 兴奋剂：哌甲酯用于注意力和警觉性

心理治疗：

  • 认知行为治疗：适应性行为策略
  • 接受与承诺治疗：应对残疾和心理调适
  • 家庭治疗：家庭系统调适和支持
  • 团体治疗：同伴支持和经验分享

社会支持：

  • 职业康复：职业技能评估和训练
  • 教育支持：学习策略调整
  • 法律援助：残疾认定和权益保护
  • 支持小组：患者和家属支持网络

特殊人群考量

运动员反复性轻微脑损伤

  • 慢性创伤性脑病风险：反复震荡可能导致 CTE
  • 退役评估：定期神经心理评估和影像学检查
  • 心理健康监测：抑郁、自杀风险筛查
  • 生活方式调整：避免高风险运动，健康生活方式

军人爆炸性脑损伤

  • 复合损伤：常伴随 PTSD、抑郁等其他精神障碍
  • 诊断复杂性：症状重叠，鉴别诊断困难
  • 特殊康复需求：针对军事环境的适应训练
  • 社会重新整合：军民转换支持

多重意识系统

TBI 可能对多重意识系统产生特殊影响：

  • 系统功能紊乱：注意力下降可能影响系统内部协调
  • 记忆碎片化：不同成员可能有不同程度的记忆保留
  • 角色重新分配：损伤可能改变系统内部的角色分工
  • 医疗沟通挑战：需要医疗团队了解系统结构，提供个性化评估

预防策略

一级预防

安全措施：

  • 交通安全：安全带、头盔、防酒驾
  • 运动防护：头盔、护具、规则改进
  • 居家安全：防跌倒措施、儿童安全
  • 工作安全：防护设备、安全规程

暴力预防：

  • 家庭暴力预防
  • 社区安全改善
  • 冲突解决教育

二级预防

早期识别：

  • 轻度 TBI 的及时识别和评估
  • 症状监测和随访
  • 早期干预和康复

复发预防：

  • 运动员伤后恢复管理
  • 反复损伤风险评估
  • 退役决策支持

预后评估

预后影响因素

有利因素：

  • 较年轻的年龄
  • 较高的教育水平
  • 较轻的损伤程度
  • 早期康复干预
  • 强大的社会支持
  • 积极的应对策略

不利因素：

  • 高龄
  • 严重损伤
  • 既往精神疾病史
  • 缺乏社会支持
  • 物质滥用
  • 合并其他损伤

功能恢复预测

认知功能：

  • 轻度 TBI：多数在 3-6 个月内恢复
  • 中度 TBI：6-12 个月部分恢复
  • 重度 TBI：可能遗留永久性缺陷

社会功能：

  • 职业能力：50-70% 可恢复工作能力
  • 社交关系：需要适应和支持
  • 独立生活：多数可达到基本独立

相关条目

参考与延伸阅读

延伸阅读

  • Arciniegas, D. B., Anderson, C. A., Topkoff, J., & McAllister, T. W. (2005). Mild traumatic brain injury: A neuropsychiatric approach to diagnosis, evaluation, and treatment. Neuropsychiatric Disease and Treatment, 1(4), 311-327.

  • Cicerone, K. D., Langenbahn, D. M., Braden, C., et al. (2011). Evidence-based cognitive rehabilitation: Recommendations for practice. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 92(4), 516-543.

  • McAllister, T. W., Flashman, L. A., McDonald, B. C., & Saykin, A. J. (2002). Neuropsychological impairment and structural imaging in mild traumatic brain injury. Neuropsychology, 16(4), 533-542.

  • Rabinowitz, A. R., & Levin, H. S. (2014). Cognitive sequelae of traumatic brain injury. Psychiatry Research, 221(1), 58-64.

  • Silver, J. M., McAllister, T. W., & Yudofsky, S. C. (2011). Textbook of Traumatic Brain Injury (2nd ed.). American Psychiatric Publishing.

  1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing. ↩

  2. Masel, B. E., & DeWitt, D. S. (2013). Traumatic brain injury: A disease process, not an event. Journal of Neurotrauma, 27(8), 1529-1540. ↩