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阿尔茨海默病性神经认知障碍（NCD due to Alzheimer's Disease）

触发警告

内容涉及进行性认知衰退、记忆丧失与照护负担，阅读时请留意自身状态并确保处于安全环境。

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概述

核心要点速览 阿尔茨海默病（AD）是最常见的神经认知障碍病因，占所有病例的 60-70%。以进行性记忆障碍为核心特征，伴随β-淀粉样蛋白斑块和tau蛋白神经纤维缠结的病理改变。典型起病隐匿，早期以内颞叶（海马）萎缩为主，逐渐扩展至全脑。目前虽无法治愈，但早期诊断和多学科管理可显著延缓病程进展。

阿尔茨海默病是一种起病隐匿、进行性加重的神经退行性疾病，1906 年由德国病理学家 Alois Alzheimer 首次描述。疾病不仅影响认知功能，还会改变个性、行为和情绪，最终导致完全依赖他人照护。随着全球老龄化加剧，AD 已成为重大公共卫生挑战，需要社会医疗体系的全面应对。21

流行病学与病程

  • 患病率：全球约 3900 万人患有 AD 相关性痴呆，65 岁以上人群患病率约 5-8%，85 岁以上可达 30-40%。女性患病率略高于男性。
  • 发病年龄：典型晚发型 AD 起病于 65 岁以后，早发型 AD（65 岁前）约占所有病例的 5-10%。
  • 病程分期：
    • 临床前期：生物标志物异常但认知正常，可持续 10-15 年
    • 轻度认知障碍期：轻微认知下降，日常功能基本保留，持续 3-7 年
    • 痴呆期：显著认知损害，影响日常生活，持续 8-12 年
  • 生存期：诊断后平均生存期 8-12 年，但个体差异很大，受诊断时疾病严重程度、共病状况和治疗干预影响。

病理机制

核心病理改变

  • β-淀粉样蛋白斑块：Aβ42 肽在细胞外沉积形成老年斑，触发神经炎症和突触损伤
  • tau 蛋白神经纤维缠结：过度磷酸化的 tau 蛋白在神经元内聚集，破坏细胞骨架和轴突运输
  • 神经元丢失：选择性神经元死亡，尤其在内嗅皮层、海马和大脑皮层
  • 突触退化：突触密度下降，影响神经网络连接和信息传递

病理进展模式

疾病遵循相对可预测的解剖学进展模式：

  1. Braak I-II 期：内嗅皮层和海马受累，表现为早期记忆障碍
  2. Braak III-IV 期：扩展至边缘系统，语言和视空间功能开始受影响
  3. Braak V-VI 期：广泛皮层受累，全面认知功能衰退

危险因素

不可改变因素：

  • 年龄（最强危险因素）
  • 女性
  • 家族史
  • APOE4 基因型（特别是 APOE4/4）

可改变因素：

  • 心血管疾病（高血压、糖尿病、高脂血症）
  • 教育水平（低教育水平风险增加）
  • 生活方式（缺乏运动、吸烟、不良饮食）
  • 社交孤立
  • 听力损失
  • 抑郁症状

诊断要点

临床诊断标准

DSM-5-TR 标准

  1. 神经认知障碍诊断：符合轻度或重度神经认知障碍标准
  2. 起病模式：隐匿起病，渐进性恶化
  3. 认知特征：早期显著情景记忆障碍（学习和保留新信息困难）
  4. 排除其他病因：无其他能够更好解释认知障碍的神经精神疾病
  5. 生物标志物支持（可选）：影像学或生物标志物证据支持 AD 病理

NIA-AA 2018 诊断框架

临床综合征：

  • 轻度认知障碍（MCI）
  • 痴呆

病理生理学证据：

  • Aβ 沉积证据：CSF Aβ42 降低，Aβ42/40 比例异常，或 PET 淀粉样蛋白阳性
  • tau 病理证据：CSF 磷酸化 tau 升高，或 PET tau 阳性
  • 神经变性证据：MRI 显示颞叶内侧萎缩，FDG-PET 显示颞顶叶代谢降低

生物标志物检测

脑脊液标志物：

  • Aβ42 降低（提示斑块沉积）
  • 总 tau 升高（提示神经元损伤）
  • 磷酸化 tau 升高（提示 tau 病理）

影像学标志物：

  • 结构 MRI：海马和内嗅皮层萎缩
  • FDG-PET：颞顶叶葡萄糖代谢降低
  • 淀粉样蛋白 PET：Aβ 斑块显影
  • tau PET：tau 病理分布显影

血液标志物（新兴）：

  • 血浆 Aβ42/40 比例
  • 血浆磷酸化 tau（p-tau181, p-tau217）
  • 神经丝轻链（NfL，反映神经轴突损伤）

临床表现

早期症状（轻度阶段）

  • 记忆障碍：近记忆力下降，忘记重要事件或约定，重复提问
  • 语言困难：找词困难，表达不如以往流畅
  • 视空间问题：对熟悉环境感到困惑，驾驶困难
  • 执行功能：计划和组织能力下降，处理复杂任务困难
  • 情绪改变：轻度抑郁、焦虑、易激惹，社交回避

中期症状（中度阶段）

  • 记忆严重受损：忘记家人姓名，个人历史记忆混乱
  • 语言障碍：理解困难，表达内容贫乏，可能出现重复言语
  • 视空间障碍：在熟悉环境中迷路，穿衣困难
  • 执行功能严重受损：无法管理财务，日常生活需要监督
  • 行为心理症状：偏执、妄想、激越、漫游、睡眠紊乱

晚期症状（重度阶段）

  • 完全记忆丧失：无法识别家人和朋友
  • 语言能力严重受损：只能说出少数词语或完全失语
  • 运动功能下降：行走困难，最终卧床
  • 吞咽困难：进食呛咳，需要管饲
  • 大小便失禁：完全依赖他人照护
  • 行为症状：可能出现攻击性或完全情感淡漠

鉴别诊断

与其他神经认知障碍的鉴别

特征 阿尔茨海默病 血管性神经认知障碍 路易体神经认知障碍 额颞叶神经认知障碍
起病模式 隐匿、渐进 突发或阶梯式 波动性、渐进 早期行为或语言改变
早期症状 记忆障碍 执行功能障碍 视空间、注意障碍 行为异常或语言障碍
影像学 颞叶内侧萎缩 多发梗死灶 枕叶代谢降低 额颞叶不对称萎缩
运动症状 晚期出现 早期可能出现 早期帕金森样症状 晚期出现
幻觉 晚期、少见 少见 早期、视幻觉常见 少见

与正常老化的鉴别

  • 正常老化：偶尔忘记但事后能回忆，学习速度稍慢但能掌握
  • 轻度 AD：反复忘记重要事件，无法回忆，学习新信息困难，影响复杂日常活动

治疗与支持

药物治疗

胆碱酯酶抑制剂：

  • 多奈哌齐：5-10 mg/日，用于轻中度 AD
  • 利斯的明：透皮贴剂 4.6-13.3 mg/24h，胃肠耐受性较好
  • 加兰他敏：8-24 mg/日，具有受体调节作用

NMDA 受体拮抗剂：

  • 美金刚：10-20 mg/日，用于中重度 AD，可与胆碱酯酶抑制剂联用

疾病修饰治疗（新兴）：

  • 阿杜那单抗：抗 Aβ 单克隆抗体，适用于早期轻度 AD
  • 仑卡奈单抗：抗 Aβ 单克隆抗体，可延缓认知衰退
  • 多纳尼单抗：抗 Aβ 单克隆抗体，显示显著疾病修饰效果

对症治疗：

  • 抑郁症状：SSRI 类抗抑郁药
  • 激越行为：非典型抗精神病药（需谨慎使用）
  • 睡眠障碍：褪黑素或非苯二氮䓬类催眠药

非药物干预

认知干预：

  • 认知训练：针对记忆、注意、执行功能的专项训练
  • 认知刺激：小组讨论、记忆疗法、现实导向治疗
  • 环境支持：日历、标签、提醒系统，简化环境

生活方式干预：

  • 体育锻炼：有氧运动 150 分钟/周，改善认知功能
  • 地中海饮食：富含水果、蔬菜、全谷物、橄榄油、鱼类
  • 社交活动：维持社交网络，参与集体活动
  • 认知储备：学习新技能、阅读、音乐等智力活动

照护者支持：

  • 教育培训：疾病知识、照护技巧、沟通方法
  • 心理支持：心理咨询、支持小组、喘息服务
  • 资源链接：社区服务、长期护理、法律保护

预防策略

一级预防

心血管健康：

  • 控制血压（目标 <130/80 mmHg）
  • 管理血糖（HbA1c <7%）
  • 调节血脂（LDL <100 mg/dL）

生活方式调整：

  • 规律有氧运动（每周 150 分钟中等强度）
  • 健康饮食（地中海饮食或 MIND 饮食）
  • 戒烟限酒
  • 充足睡眠（7-8 小时/夜）
  • 积极社交活动

认知储备：

  • 高等教育
  • 复杂职业活动
  • 终身学习
  • 双语能力

二级预防

早期识别：

  • 定期认知筛查（65 岁以上每年一次）
  • 关注主观认知下降主诉
  • 家族史高危人群重点监测

风险干预：

  • 积极治疗高血压、糖尿病、抑郁症
  • 改善听力损失
  • 减少孤独感

特殊人群考量

早发型阿尔茨海默病

  • 诊断挑战：常被误诊为精神疾病、压力或职业倦怠
  • 遗传因素：更多与 APP、PSEN1、PSEN2 基因突变相关
  • 社会影响：工作能力下降、家庭责任重、经济负担大
  • 治疗策略：更积极的治疗干预，遗传咨询和家庭支持

多重意识系统

AD 可能对多重意识系统产生特殊影响：

  • 记忆系统紊乱：不同成员可能有不同程度的记忆保留，系统协调困难
  • 身份认同变化：疾病进展可能影响系统内部的角色分工和协作
  • 照护复杂性：医疗团队需要了解系统结构，提供个性化评估和支持
  • 安全考虑：需要制定更详细的安全计划，防止成员走失或受伤

疾病管理规划

轻度阶段管理重点

  • 认知干预：强化认知训练，延缓功能下降
  • 生活调整：简化日常活动，使用辅助工具
  • 法律规划：制定持久医疗授权书、财产委托
  • 家庭支持：家庭教育培训，建立支持网络

中度阶段管理重点

  • 安全防护：防走失措施，环境改造，监督用药
  • 行为管理：非药物行为干预，必要时谨慎用药
  • 照护安排：日间照护、喘息服务，考虑全职照护
  • 医疗随访：定期评估疾病进展，调整治疗方案

重度阶段管理重点

  • 生活质量：舒适护理，尊严维护，疼痛管理
  • 并发症预防：压疮、感染、跌倒的预防
  • 临终关怀：讨论临终意愿，提供姑息治疗
  • 家庭哀伤：为家庭提供丧亲支持和哀伤辅导

相关条目

参考与延伸阅读

延伸阅读

  • Jack, C. R., Jr., Bennett, D. A., Blennow, K., et al. (2018). NIA-AA research framework: Toward a biological definition of Alzheimer's disease. Alzheimer's & Dementia, 14(4), 535-562.

  • Livingston, G., Huntley, J., Sommerlad, A., et al. (2022). Dementia prevention, intervention, and care: 2022 report of the Lancet Commission. The Lancet, 400(10356), 2035-2096.

  • van Dyck, C. H., Swanson, C. J., Aisen, P., et al. (2023). Lecanemab in early Alzheimer's disease. New England Journal of Medicine, 388(1), 9-21.

  • Cummings, J., Lee, G., Ritter, A., et al. (2023). Alzheimer's disease drug development pipeline: 2023. Alzheimer's & Dementia: Translational Research & Clinical Interventions, 9(1), e01250.

  • Petersen, R. C., Wiste, H. J., Weigand, S. D., et al. (2018). Association of amyloid PET, CSF biomarkers, and cortical thickness with cognition in amyloid-positive, cognitively normal adults. JAMA Neurology, 75(12), 1462-1471.

  1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing. ↩

  2. Alzheimer's Disease International. (2023). World Alzheimer Report 2023: Life with dementia. 取自 https://www.alzint.org/resource/world-alzheimer-report-2023/ ↩