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重性抑郁障碍（Major Depressive Disorder, MDD）

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内容涉及抑郁、自杀意念、精神健康等敏感议题，阅读时请留意自身状态。

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本站资料仅供参考，不构成医疗建议。若需诊断或治疗，请联系持证专业人员。

概述

重性抑郁障碍是 抑郁障碍（Depressive Disorders） 谱系中最常见且严重的类型，以 持续的抑郁心境或兴趣/愉悦感丧失 为核心特征，并伴随认知、躯体和行为功能的广泛损害。MDD 的症状必须持续至少 2 周，并导致显著的社会、职业或其他重要功能领域的损害。若未经治疗，MDD 可导致慢性功能残疾、自杀风险增加及生活质量严重下降。ICD-11 将 MDD 编码为单次或复发性抑郁发作（6A70, 6A71），DSM-5-TR 使用重性抑郁障碍这一诊断名称。

诊断要点

ICD-11 摘要

  • 核心症状：抑郁心境、兴趣或愉悦感显著下降、能量减少或疲劳增加。
  • 伴随症状：自我价值感降低或过度自责、注意力难以集中或决策困难、精神运动性激越或迟滞、睡眠障碍、食欲改变、反复出现的死亡或自杀意念。
  • 严重度分级：轻度（症状较少，功能轻度受损）、中度（症状中等，功能中度受损）、重度（症状数量多或强度极高，功能严重受损；可伴精神病性特征）。
  • 病程分类：单次抑郁发作（6A70）或复发性抑郁障碍（6A71，至少两次发作）。
  • 来源：WHO ICD-11 Browser (2019/2022)

DSM-5-TR 摘要

  • 在同一 2 周期间内，出现以下至少 5 项症状（必须包括第 1 或第 2 项）：
    1. 几乎每天、大部分时间的抑郁心境
    2. 几乎每天、对所有或几乎所有活动的兴趣或愉悦感显著下降
    3. 显著体重减轻或增加，或食欲改变
    4. 几乎每天的失眠或嗜睡
    5. 几乎每天的精神运动性激越或迟滞
    6. 几乎每天的疲劳或精力不足
    7. 几乎每天的无价值感或过度/不恰当的罪恶感
    8. 几乎每天的思考或注意力难以集中，或犹豫不决
    9. 反复出现的死亡想法、自杀意念或自杀企图
  • 症状导致显著的功能损害，不能归因于物质或医学状况，从未有过躁狂或轻躁狂发作。
  • 来源：APA DSM-5-TR (2022)

差异说明

DSM-5-TR 要求至少 5 项症状且必须包括核心症状，并提供详细的说明子类型（伴焦虑困扰、伴忧郁特征、伴精神病性特征等）；ICD-11 强调核心症状与严重度分级，诊断结构相对简化。

说明子类型

DSM-5-TR 为重性抑郁障碍提供多个说明子类型，用于描述当前发作的特定临床特征。以下是两个临床上最常见且重要的子类型：

伴焦虑困扰（With Anxious Distress）

当抑郁发作伴随显著的焦虑症状时，可使用此说明。[6] 伴焦虑困扰不等同于共病焦虑障碍，而是描述当前抑郁发作期间出现的焦虑症状。

诊断标准：在当前抑郁发作期间，至少出现以下 2 项焦虑症状：

  1. 感到紧张不安或处于紧张状态
  2. 感到异常的不安或焦躁
  3. 由于担心而难以集中注意力
  4. 害怕可能会发生可怕的事情
  5. 感到自己可能会失去控制

根据症状数量，焦虑困扰可分为：

  • 轻度：2 项症状
  • 中度：3 项症状
  • 重度：4–5 项症状

临床意义：

  • 治疗反应：伴焦虑困扰的 MDD 患者对抗抑郁药物的反应可能较慢，治疗时间可能需要延长。
  • 功能损害：焦虑与抑郁的叠加会导致更严重的社会、职业功能受损。
  • 自杀风险：伴焦虑困扰者自杀意念和自杀企图的风险显著增加，需要密切监测。
  • 病程预后：这类患者复发率较高，慢性化风险增加。
  • 治疗策略：可能需要联合使用抗抑郁药物和抗焦虑药物（如苯二氮䓬类短期使用），或选择对焦虑和抑郁均有效的药物（如 SNRIs）。心理治疗可结合 CBT 的焦虑管理技术。

流行病学：约 45%–60% 的 MDD 患者在当前发作中伴有显著的焦虑困扰。[6][7]

伴精神病性特征（With Psychotic Features）

当抑郁发作期间出现妄想、幻觉或其他精神病性症状时，使用此说明。[6] 这代表 MDD 的严重形式，需要更积极的治疗干预。

诊断标准：在当前抑郁发作期间出现以下至少一项：

  1. 妄想：坚定持有的错误信念，不受证据或逻辑影响
  2. 幻觉：无外部刺激的感知体验（听觉、视觉、触觉等）

精神病性特征可进一步分为：

  • 心境一致性精神病性特征：精神病性症状的内容与抑郁主题一致
    • 罪恶感妄想（如认为自己犯下不可饶恕的罪行）
    • 虚无妄想（如认为自己的器官正在腐烂或消失）
    • 躯体疾病妄想（如认为自己患有严重或不治之症）
    • 贫穷妄想（如认为自己一贫如洗）
    • 谴责性幻听（如听到声音批评、辱骂或命令自杀）
  • 心境不一致性精神病性特征：精神病性症状的内容与抑郁主题无关
    • 被害妄想（如认为有人要伤害自己）
    • 关系妄想（如认为电视或报纸在传递针对自己的信息）
    • 思维播散、思维插入或思维被夺
    • 无情感内容的幻听

临床意义：

  • 严重度：伴精神病性特征的 MDD 代表最严重的抑郁形式之一，功能损害极重。
  • 自杀风险：自杀风险极高，尤其是出现命令性幻听（命令患者自杀）或强烈的罪恶感妄想时。
  • 住院治疗：通常需要精神科住院治疗以确保安全和提供密集监护。
  • 治疗策略：需要联合使用抗抑郁药物和抗精神病药物（如喹硫平、利培酮、奥氮平）。单独使用抗抑郁药通常无效。对于难治性病例，可能需要考虑改良电痉挛治疗（MECT），其对伴精神病性特征的 MDD 疗效显著。[8]
  • 鉴别诊断：需要与精神分裂症、分裂情感性障碍（Schizoaffective Disorder）、双相障碍伴精神病性特征等鉴别。关键在于精神病性症状只在抑郁发作期间出现，心境症状缓解后精神病性症状应随之消失。
  • 预后：这类患者的复发风险高，后续发作中再次出现精神病性特征的可能性较大。需要长期维持治疗和密切随访。

流行病学：约 10%–20% 的住院 MDD 患者伴有精神病性特征；社区样本中比例较低，约 0.4%–2%。[6][8][9]

其他说明子类型

DSM-5-TR 还包括以下说明子类型（简要介绍）：

  • 伴忧郁特征：显著的快感缺失、晨重暮轻、早醒、显著的精神运动性改变、食欲减退或体重下降、过度或不恰当的罪恶感。
  • 伴非典型特征：心境反应性、显著的体重增加或食欲增加、嗜睡、肢体沉重感、对人际拒绝的持久敏感性。
  • 伴紧张症特征：运动异常，如僵住、蜡样屈曲、缄默、刻板动作等。
  • 伴围产期起病：发作开始于妊娠期或产后 4 周内。
  • 伴季节性模式：发作呈规律性季节性模式（如秋冬季发作，春夏季缓解）。

这些子类型在临床实践中用于指导治疗选择和预后评估。

临床表现

  • 情绪与认知：持续悲伤、空虚、绝望、兴趣丧失、无价值感、过度自责、注意力难以集中、决策困难、自杀意念。
  • 躯体与行为：失眠或嗜睡、食欲改变、体重波动、疲劳、精神运动性激越或迟滞、躯体化症状（头痛、慢性疼痛）。
  • 特殊人群：儿童与青少年可能表现为易怒、学业成绩下降、自伤行为；老年人可能以认知功能下降或躯体症状为主诉。

病理机制与背景

  • 神经生物学：血清素、去甲肾上腺素、多巴胺功能不足，HPA 轴过度激活，海马与前额叶体积缩小，炎症反应增加。
  • 心理与社会：儿童期创伤、重大丧失、慢性压力、负性认知模式、社会孤立与歧视增加 MDD 风险。
  • 多意识体系统：内部冲突、前台成员负荷过重、创伤记忆未处理、成员间情绪隔离可加剧抑郁表现。

流行病学与病程

  • 流行率：全球终生患病率约 10%–20%；女性患病率约为男性的 2 倍。
  • 典型病程：首次发病常在青春期或成年早期；约 50%–85% 的个体会经历复发性发作；未经治疗的单次发作通常持续 6–12 个月。
  • 预后：早期治疗、社会支持充足者预后较好；慢性病程、多次复发、共病多者复原较慢。

鉴别诊断

  • 精神分裂症（Schizophrenia）/分裂情感性障碍（Schizoaffective Disorder）/双相障碍伴精神病性特征：当抑郁发作伴随精神病性症状时，需要与 精神分裂症、分裂情感性障碍 与 双相障碍 鉴别。关键在于精神病性症状仅在抑郁发作期间出现，心境症状缓解后精神病性症状应随之消失。
  • 双相障碍：存在躁狂或轻躁狂发作病史；MDD 无此病史。
  • 持续性抑郁障碍（PDD）：症状较轻但持续 ≥2 年，可参考 持续性抑郁障碍（PDD）。
  • 适应障碍：症状与特定压力事件相关，强度较轻，持续时间较短，详见 适应障碍。
  • 哀伤反应：与重大丧失相关，情绪波动随时间改善；若症状持续且功能受损，可评估是否发展为 延长性哀伤障碍（PGD）。
  • 物质相关障碍：酒精、药物使用或戒断可导致抑郁样症状，见 物质使用障碍。
  • 医学状况：甲状腺功能低下、贫血、维生素 D 缺乏、慢性疼痛可导致抑郁样症状。

共病与风险管理

  • 常见共病：焦虑障碍（50%–60%）、PTSD/CPTSD、物质使用障碍（20%–30%）、进食障碍、人格障碍、躯体疾病。
  • 自杀风险：MDD 是自杀的主要风险因素；约 15% 的严重 MDD 患者有自杀企图史。需持续评估自杀意念、计划、手段，建立安全计划与危机联络方式。
  • 功能损害：工作/学业能力下降、社交退缩、自我照护困难。
  • 复发预防：维持治疗可降低复发风险；识别早期预警信号（睡眠恶化、兴趣下降、负性思维增加）。

治疗与支持

MDD 的治疗以 药物治疗、心理治疗与综合策略 为核心：

急性期治疗（6–12 周）

  • 药物治疗：SSRIs（舍曲林、氟西汀、艾司西酞普兰）、SNRIs（文拉法辛、度洛西汀）、其他药物（米氮平、安非他酮、三环类）。通常需 2–4 周开始改善。
  • 心理治疗：认知行为疗法(CBT)、人际疗法（IPT）、行为激活（BA）、正念认知疗法（MBCT，参见 正念（Mindfulness））、创伤知情治疗。
  • 危机干预：评估自杀风险，建立安全计划，若存在急性自杀风险需考虑住院治疗。

巩固期与维持期治疗

  • 继续药物治疗至少 4–9 个月，维持症状缓解。
  • 继续心理治疗，巩固技能，预防复发。
  • 若有多次复发史，建议长期维持治疗（≥1 年或更长）。

其他治疗策略

  • 难治性 MDD：药物增强、经颅磁刺激（rTMS）、改良电痉挛治疗（MECT）、氯胺酮/艾司氯胺酮。
  • 生活方式干预：规律运动、睡眠卫生、营养支持、光照疗法。
  • 社会支持：同伴支持小组、家庭教育、工作/学业合理调整。

社群与临床语境

  • 社群经验：抑郁症幸存者社群强调去污名化、自我关怀、同伴支持与治疗可及性。
  • 临床视角：临床研究强调早期识别、综合治疗、长期管理与复发预防。
  • 多意识体系统：需要内部沟通与角色协调，建立共同的自我照护计划。

相关条目

抑郁与心境障碍

共病与相关障碍

精神病性障碍与鉴别诊断

参考与延伸阅读

  1. World Health Organization. (2019/2022). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
  2. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).
  3. Kessler, R. C., et al. (2012). The epidemiology of major depressive disorder. Dialogues in Clinical Neuroscience, 14(1), 7–20.
  4. Cuijpers, P., et al. (2021). The efficacy of psychotherapy and pharmacotherapy in treating depressive and anxiety disorders. World Psychiatry, 20(2), 316–336.
  5. Malhi, G. S., & Mann, J. J. (2018). Depression. The Lancet, 392(10161), 2299–2312.
  6. American Psychiatric Association. (2022). DSM-5-TR, pp. 186–188.
  7. Zimmerman, M., et al. (2019). The prevalence of DSM-5 anxiety disorders in psychiatric outpatients. Comprehensive Psychiatry, 94, 152115.
  8. Rothschild, A. J. (2013). Challenges in the treatment of major depressive disorder with psychotic features. Schizophrenia Bulletin, 39(4), 787–796.
  9. Gaudiano, B. A., et al. (2008). Prevalence and clinical characteristics of psychotic versus nonpsychotic major depression in a general psychiatric outpatient clinic. Depression and Anxiety, 25(7), 594–600.