失眠障碍(Insomnia Disorder)¶

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概述¶

失眠障碍(Insomnia Disorder)是最常见的睡眠障碍之一,以 对睡眠数量或质量的持续不满 为核心特征,表现为难以入睡、难以维持睡眠或清晨早醒。失眠障碍需每周至少发生 3 次、持续至少 3 个月,并导致临床上显著的痛苦或功能受损。在创伤幸存者及多意识体系统中,失眠障碍的患病率显著高于一般人群,常与 PTSD、CPTSD、抑郁与焦虑共病,并可能因身份切换、内部冲突或创伤记忆侵入而加剧。

诊断要点¶

DSM-5-TR 诊断标准¶

失眠障碍(Insomnia Disorder) 的诊断需满足以下标准:

睡眠不满:对睡眠数量或质量的不满,表现为以下一种或多种情况:
- 难以入睡(入睡潜伏期延长)
- 难以维持睡眠(频繁觉醒或醒后难以再次入睡)
- 清晨早醒且无法再次入睡
频率与持续时间:
- 每周至少发生 3 次
- 持续至少 3 个月
功能受损:睡眠障碍造成临床上显著的痛苦或在社交、职业、教育、学业、行为或其他重要功能领域的损害
排除条件:
- 睡眠困难并非发生在缺乏睡眠机会的情况下
- 不能用其他睡眠-觉醒障碍更好地解释
- 不能归因于物质的生理效应
- 共存的精神障碍和躯体疾病不能充分解释失眠的严重程度

指定符:

伴非睡眠障碍的精神共病(包括物质使用障碍)
伴其他医学共病
伴其他睡眠障碍

来源:American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).

ICD-11 诊断标准¶

失眠(Insomnia,7A00):

特征为对睡眠发起、持续时间、巩固或质量的主观不满
尽管有充足的睡眠机会和环境,睡眠困难仍然存在
导致日间功能受损或显著痛苦
每周至少发生 3 次,持续至少 1 个月(注:ICD-11 的时长标准为 1 个月,而 DSM-5-TR 为 3 个月)

亚型:

慢性失眠(7A00.0):症状持续至少 3 个月
短期失眠(7A00.1):症状持续少于 3 个月

来源:WHO ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (2024).

差异说明¶

DSM-5-TR 将失眠障碍的最短持续时间定义为 3 个月,而 ICD-11 则区分短期失眠(少于 3 个月)和慢性失眠(至少 3 个月),在临床实践中提供更细化的分类。两者均强调失眠需在有充足睡眠机会的情况下仍然存在,以排除环境因素的影响。

临床表现¶

失眠障碍的核心表现包括:

入睡困难:躺在床上 30 分钟或更长时间无法入睡,常伴反刍思维、焦虑或过度警觉
睡眠维持困难:夜间频繁觉醒(每晚 2 次或更多),醒后难以再次入睡,累计清醒时间超过 30 分钟
清晨早醒:比期望的醒来时间提前 30 分钟或更多,且无法再次入睡
日间功能受损:
- 疲劳、困倦或精力下降
- 注意力、专注力或记忆力受损
- 情绪不稳、易激惹或情绪低落
- 学业、工作或社交表现下降
- 白天嗜睡或打瞌睡

在多意识体系统中的表现¶

身份切换导致的失眠:不同成员对睡眠时间、环境或安全感的需求不一致,导致夜间前台争夺或频繁切换
内部冲突影响睡眠:内部争执、创伤持有者的警觉状态或保护者的值班行为可能中断睡眠
创伤记忆侵入:睡前或夜间可能出现闪回、侵入性思维或噩梦,导致恐惧入睡或频繁醒来
共同意识干扰:若多个成员同时存在于共同意识中,可能因内部交流、情绪共鸣或感知差异而影响睡眠

流行病学与病程¶

流行率:失眠障碍影响约 10-30% 的成年人;在创伤幸存者、PTSD 患者和多意识体系统中,患病率可达 50% 或更高
性别分布:女性患病率约为男性的 1.4 倍
年龄特征:失眠可发生于任何年龄,但患病率随年龄增长而上升;老年人中尤为常见
病程:失眠障碍可能是急性的(由压力事件引发,持续数周至数月)或慢性的(持续数年甚至数十年);如不治疗,约 50-70% 的急性失眠会发展为慢性失眠

鉴别诊断¶

其他睡眠-觉醒障碍:
- 睡眠障碍（Sleep Disorders,SD）:失眠可能是多种睡眠障碍的表现,需排除睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、昼夜节律障碍等
- 噩梦障碍:若失眠主要由反复噩梦引起,应首先诊断噩梦障碍
物质/药物诱发的睡眠障碍:咖啡因、酒精、尼古丁、兴奋剂或戒断反应引起的失眠
躯体疾病相关失眠:慢性疼痛、呼吸系统疾病、神经系统疾病、内分泌疾病(如甲状腺功能亢进)等
精神障碍相关失眠:
- 抑郁障碍（Depressive Disorders）:早醒是抑郁的典型症状
- 焦虑障碍（Anxiety Disorders）:过度担心和警觉导致入睡困难
- 创伤后应激障碍（PTSD）:创伤相关的过度警觉和噩梦常导致失眠
- 躁狂发作:睡眠需求减少但无疲劳感
正常睡眠变异:短睡眠者(每晚只需 4-6 小时睡眠且无功能受损)不应诊断为失眠障碍

共病与风险管理¶

常见共病¶

核心共病:
- 创伤后应激障碍（PTSD） / 复杂性创伤后应激障碍（CPTSD）:几乎所有 PTSD 患者经历失眠,过度警觉与创伤记忆侵入是主要原因
- 抑郁障碍（Depressive Disorders）:失眠与抑郁互为因果,失眠增加抑郁风险,抑郁也常伴失眠
- 焦虑障碍（Anxiety Disorders）:慢性焦虑与担忧是失眠的常见诱因
其他常见共病:
- 解离性身份障碍（DID）:身份切换、内部冲突与创伤记忆导致的失眠
- 物质使用障碍（SUD）:患者可能使用酒精、镇静剂自我治疗失眠,但长期使用会加重睡眠问题
- 慢性疼痛:疼痛干扰睡眠,失眠又降低疼痛阈值,形成恶性循环

风险管理重点¶

功能受损:长期失眠可能导致工作、学业表现下降,社交退缩,交通事故风险增加
心理健康风险:失眠增加抑郁、焦虑、自杀意念的风险
躯体健康风险:长期失眠与心血管疾病、糖尿病、免疫功能下降相关
系统内协作:对多意识体系统,需建立内部沟通机制,协调各成员的睡眠需求,必要时轮流值夜或使用内部日程记录睡眠模式

治疗与支持¶

失眠认知行为疗法(CBT-I)¶

CBT-I 是失眠障碍的一线治疗方法,证据等级为 A 级,疗效持久且无药物副作用。主要成分包括:

睡眠卫生教育:
- 固定作息时间(包括周末)
- 避免日间长时间午睡(不超过 20-30 分钟)
- 减少睡前刺激(咖啡因、尼古丁、酒精、蓝光暴露)
- 营造舒适的睡眠环境(黑暗、安静、凉爽)
刺激控制疗法:
- 仅在困倦时上床
- 床只用于睡眠和性活动,不用于阅读、看电视、玩手机等
- 如 20 分钟内未入睡,起床进行放松活动,再次困倦时返回床上
- 每天固定时间起床,无论前一晚睡眠质量如何
睡眠限制疗法:
- 根据实际睡眠时间(而非卧床时间)设定卧床时间窗口
- 逐步增加睡眠效率(实际睡眠时间/卧床时间),目标为 85-90%
认知重构:
- 识别和挑战关于睡眠的灾难化思维(如"我今晚一定睡不着,明天会崩溃")
- 建立更现实、灵活的睡眠信念
放松训练:
- 渐进性肌肉放松、深呼吸、正念冥想等技术

创伤知情策略¶

对于创伤幸存者和多意识体系统:

处理创伤触发:在治疗中识别和处理噩梦触发、夜间恐惧,必要时结合 EMDR 或暴露疗法
接地技巧:准备睡前接地工具(触觉物件、音乐、香氛、毛绒玩具),帮助建立安全感
内部协作:
- 建立内部日程,记录各成员的睡眠偏好、噩梦频率与触发因素
- 协商夜间值班或安抚策略,减少前台争夺
- 由信任的成员负责睡前放松仪式
环境安全:确保睡眠环境的物理安全,如夜灯、门锁、紧急联系方式

药物治疗¶

药物治疗应在医师指导下短期使用,通常不推荐作为一线治疗:

褪黑素受体激动剂(如雷美替胺):调节昼夜节律,适合入睡困难者
非苯二氮䓬类药物(如唑吡坦、佐匹克隆):短期使用助眠,但可能产生依赖
低剂量镇静抗抑郁药(如曲唑酮、米氮平):适合伴抑郁的失眠患者
褪黑素:适合昼夜节律障碍或轻度失眠

多意识体系统的用药注意事项:

明确记录药物剂量、服用时间与服用者,避免重复用药或遗忘
部分成员可能对药物反应不同,需密切监测
避免长期使用苯二氮䓬类药物,以免成瘾

其他支持¶

光照疗法:适合昼夜节律障碍相关的失眠
运动:规律的有氧运动可改善睡眠质量,但应避免睡前 3 小时内剧烈运动
同伴支持:加入失眠或创伤幸存者支持小组,分享应对经验

社群与临床语境¶

系统视角:多意识体系统可通过内部沟通协调睡眠安排,建立共同的睡眠卫生规则,或指定特定成员负责夜间安抚与接地
去污名化:失眠不是"懒惰"或"意志力不足"的表现,而是生理、心理与环境因素交互作用的结果
创伤知情:临床医生应了解创伤幸存者的失眠常与过度警觉、安全感缺失和创伤记忆侵入相关,治疗需结合创伤治疗

参考与延伸阅读¶

American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).
World Health Organization. (2024). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
American Academy of Sleep Medicine. (2014). International Classification of Sleep Disorders (3^rd ed.).
Perlis, M. L., et al. (2022). Cognitive Behavioral Treatment of Insomnia: A Session-by-Session Guide (2^nd ed.). Springer.
Germain, A. (2013). Sleep disturbances as the hallmark of PTSD: Where are we now? American Journal of Psychiatry, 170(4), 372–382.
Edinger, J. D., & Means, M. K. (2005). Cognitive-behavioral therapy for primary insomnia. Clinical Psychology Review, 25(5), 539–558.