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分离转换障碍（Dissociative [Conversion] Disorders，已过时）

历史术语

"分离（转换）障碍"（Dissociative [Conversion] Disorders）是 ICD-10 使用的诊断类别（编码 F44），将解离性症状与转换症状合并在同一章节。ICD-11 已将两者拆分：解离性障碍归入"6B6x"系列，功能性神经症状则独立为"6B60 解离性神经性症状障碍"。

免责声明

本词条旨在解释历史分类与现代诊断的差异，协助处理 ICD-10 旧病历或研究文献；不构成诊断依据。如需医疗评估，请咨询持证专业人员。

DSM-5-TR 视角

DSM-5-TR 从未使用"分离（转换）障碍"这一混合类别，而是分别处理：4

DSM-5-TR 将转换障碍正式更名为"转换障碍（功能性神经症状障碍）"，强调：

  • 正性神经学体征：如 Hoover 征、震颤夹持试验等
  • 与已知神经疾病不一致：而非"无器质性原因"
  • 不要求心理因素：诊断不依赖于识别心理触发因素

ICD-11 视角

ICD-11 对该类别进行重大重组，主要变化包括：3

解离性障碍（6B6x 系列）

  • 6B60 解离性神经性症状障碍：对应 ICD-10 的 F44.4-F44.7，但不再强调"转换"
  • 6B61 解离性遗忘：对应 F44.0
  • 6B62 恍惚障碍：重新定义恍惚与附身状态
  • 6B63 附身恍惚障碍：独立类别
  • 6B64 解离性身份障碍（DID）：对应 F44.81 多重人格障碍
  • 6B65 部分解离性身份障碍（PDID）：新增诊断
  • 6B6Y/6B6Z 其他/未特定解离性障碍

关键改进

  1. 正性诊断标准：强调临床特征的"正性迹象"（如震颤可被干扰、无力模式不符合神经分布），而非仅依赖"排除器质性疾病"
  2. 移除继发获益：不再将继发获益作为诊断要求
  3. 淡化心因性联系：承认症状真实性，避免暗示患者"伪装"
  4. 文化敏感性：明确区分病理性恍惚与文化认可的仪式体验

现代对应诊断与评估要点

如果遇到 ICD-10 F44 类别的旧病历，可按以下方式对应现代诊断：

ICD-10 编码 ICD-10 名称 ICD-11 对应 DSM-5-TR 对应
F44.0 解离性遗忘 6B61 解离性遗忘 解离性遗忘
F44.1 解离性漫游 6B61 解离性遗忘（伴漫游） 解离性遗忘伴解离性漫游
F44.2 解离性木僵 6B6Y 其他解离性障碍 其他特定解离性障碍
F44.3 恍惚与附身 6B62/6B63 恍惚/附身障碍 解离性身份障碍（若符合）
F44.4-F44.7 运动/感觉障碍 6B60 解离性神经性症状障碍 转换障碍（FND）
F44.81 多重人格障碍 6B64 DID / 6B65 PDID 解离性身份障碍（DID）

重新评估要点

  • 区分解离与功能性症状：确认症状主要涉及记忆/身份还是运动/感觉功能
  • 使用正性诊断标准：进行神经学检查以识别正性体征，而非仅"排除器质性疾病"
  • 创伤与压力评估：使用创伤知情框架，评估童年逆境、持续性压力与安全资源
  • 跨学科合作：神经科、精神科、心理治疗与复健团队协作

争议与风险

解离与转换的混合问题

ICD-10 将解离性症状（记忆、身份、意识分离）与转换性症状（运动或感觉功能丧失）归为一类，但现代研究显示两者的神经机制、临床表现与治疗路径存在显著差异：2

  • 解离性障碍：涉及意识状态、记忆与身份的分离，常与创伤史密切相关
  • 转换/功能性神经症状：主要表现为运动或感觉功能改变，与神经通路的功能性调节相关

"心因性"假设的问题

ICD-10 强调症状的"心因性起源"，要求证明与心理因素的关联。这一标准存在以下问题：

  • 循环论证：无法找到器质性原因 → 推断为心因性 → 作为诊断依据
  • 忽视神经机制：现代影像学显示功能性神经症状涉及真实的神经功能改变
  • 加深污名："心理原因"常被误解为"装病"或"想象出来的"

继发获益概念的争议

ICD-10 提及"继发获益"（secondary gain）作为诊断线索，但这一概念已受到广泛批评：

  • 指责患者：暗示患者"利用"症状逃避责任或获得关注
  • 缺乏证据：大多数患者的功能严重受损，很难说从症状中"获益"
  • 阻碍治疗：医患关系中引入怀疑与不信任

社群与语言建议

处理 F44 旧诊断时

  • 更新病历记录：建议医疗团队使用现代诊断编码与术语
  • 使用具体诊断名称：与医护人员沟通时，明确区分"解离性障碍"与"功能性神经症状障碍"
  • 说明历史诊断背景：若旧病历使用 F44 编码，整理症状时间轴帮助新团队理解
  • 强调功能受损：说明症状如何影响日常生活、工作、人际关系与安全

教育与倡导

  • 避免污名化语言：不再使用"心因性""继发获益"等可能引起误解的术语
  • 强调症状真实性：向医护团队说明症状是真实的神经功能改变，非伪装或夸大
  • 倡导正性诊断：请求医护团队进行神经学检查以识别正性体征
  • 创伤知情框架：提醒评估童年逆境、持续性压力与安全资源

历史概述

ICD-10 分类背景

ICD-10 将"分离（转换）障碍"列为 F44 类别，定义为"部分或完全丧失记忆、身份意识、即时感觉与身体运动控制之间的正常整合"。该类别的特点包括：1

  • 心因性起源：症状与创伤性事件、无法解决的问题或受干扰的人际关系在时间上密切相关
  • 功能性损失：无法找到躯体障碍的证据
  • 象征意义：症状可能反映患者对其困境的概念化
  • 继发获益：可能获得关注、逃避责任等心理利益

ICD-10 F44 子类别

  • F44.0 解离性遗忘：丧失近期重要记忆，通常与创伤或压力相关，程度超出普通健忘
  • F44.1 解离性漫游：在保持基本自我照顾的同时，进行有目的的旅行，超出日常范围，并伴有遗忘
  • F44.2 解离性木僵：显著减少或缺乏自主运动与对外界刺激的反应，但保持意识
  • F44.3 恍惚与附身状态：暂时丧失个人身份感和对周围环境的完全意识
  • F44.4-F44.7 解离性运动障碍：协调运动能力丧失、失声、痉挛、麻痹等
  • F44.5-F44.6 解离性抽搐/麻木与感觉丧失：类似癫痫的抽搐或皮肤感觉缺失
  • F44.8 其他解离（转换）障碍：包括 Ganser 综合征、多重人格障碍等
  • F44.81 多重人格障碍：存在两个或多个独立人格，ICD-10 明确列出但归入 F44.8

历史渊源

"分离（转换）障碍"的命名继承了 19 世纪末至 20 世纪初对"癔症"的分类传统。ICD-10（1992）延续了将解离与转换合并处理的做法，但这一做法在 21 世纪受到越来越多的质疑，最终在 ICD-11（2019）中被废除。

相关条目

参考与延伸阅读

  1. World Health Organization. (1992). The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical descriptions and diagnostic guidelines. World Health Organization. ↩

  2. Brown, R. J. (2004). Psychological mechanisms of medically unexplained symptoms: An integrative conceptual model. Psychological Bulletin, 130(5), 793–812. ↩

  3. World Health Organization. (2023). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics (Version 2023-01). World Health Organization. ↩

  4. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing. ↩