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定向障碍（Disorientation）

触发警告

内容涉及意识混乱、急性风险与解离等敏感议题。阅读时请留意自身状态，如出现强烈不适或危险行为冲动，请先确保安全。

免责声明

本站资料仅供教育用途，不构成医疗建议或诊断。若出现急性症状（如辨不清时间、地点与人物、出现幻觉或严重激越），请尽快联系本地急救系统或精神卫生服务。

DID 语境·快速临床要点

  • 先排除谵妄/器质性病因（意识水平波动、生命体征/实验室异常）。排除后再判断是否为解离所致的时间空窗与定向波动。
  • 追问“谁”在体验空窗，核对前台日志/内部交接；记录触发点与睡眠/压力负荷，避免误判为精神病性障碍。
  • 稳定优先：结构化提示（时钟、日历、看板）+ 接地训练 + 前后台交接协议（ISSTD 分阶段模型之稳定化）。

相关术语

  • 定向力（Orientation） : 辨识当前时间、地点、人物与自我身份的能力。
  • 定向障碍（Disorientation） : 上述能力部分或全部受损，常与谵妄、痴呆、解离或药物作用相关。
  • 混乱状态（Confusional State） : 较广泛的意识与认知紊乱，包含注意力、记忆及定向力受损。

概述

定向障碍指个体对时间、地点、人物或自我身份的判断出现混乱、迟疑或错误反应，是评估意识状态与认知功能的重要指标。临床上，定向力丧失常与急性谵妄、痴呆进展、创伤后反应、药物或中毒效应等相关，也可能在疲劳、睡眠不足或极端心理压力时短暂出现。12

对于经历创伤或长期应激的个体（详见 创伤（Trauma）），定向力波动常与安全感丧失或被触发的再体验相连，需要结合创伤史评估。多意识系统在强烈触发后亦可能短暂出现定向混乱，应区分谵妄、解离及系统内部切换造成的体验差异。

在急诊与精神科评估中，定向力检查属于意识与认知筛查的基本组成，可借由简易精神状态检查（MMSE）、蒙特利尔认知评估（MoCA）或现场访谈快速判断。若发现定向障碍，应进一步确认是否存在谵妄、痴呆或解离等更广泛的病理过程，并排除药物、代谢及感染等可逆因素。34

诊断要点

ICD-11 摘要

  • 将定向障碍列为谵妄（6D70）与部分神经认知障碍的核心临床表现，特征包含意识水平波动、定向力与注意受损。6
  • 症状常在短时间内急性出现，并伴随昼夜节律紊乱、感知或情绪改变。

  • 诊断前必须排除急性脑器质性病因、代谢失衡与物质影响。

  • 来源 : WHO ICD-11 Browser（2023 年检索）。

DSM-5-TR 摘要

  • 谵妄的诊断标准强调注意力与觉醒受损，并伴随额外的认知障碍，如记忆缺失或定向障碍。1
  • 症状在短时间内（数小时至数日）发展，并在一天内显著波动。

  • 需要排除既往重度神经认知障碍无法解释的慢性认知下降。

  • 来源 : APA DSM-5-TR（2022 年）。

差异说明

ICD-11 与 DSM-5-TR 均将定向障碍视为谵妄的重要表现，但 ICD-11 更强调器质性基础与急性短程病程描述，而 DSM-5-TR 在临床上更常结合认知筛检工具判断波动幅度。两者均要求排除物质或神经系统疾病等替代解释。

临床表现

  • 时间定向障碍 : 无法正确指出日期、星期、季节或日夜顺序；时间定向通常最早受损。2
  • 地点定向障碍 : 对当前所在地或环境用途产生混淆，可能误认医院为住家。
  • 人物定向障碍 : 辨识熟悉人物的能力下降，或错误认定他人身份。
  • 自我定向障碍 : 对自身身份、年龄或处境感到困惑，严重时出现自我认同断裂或解离体验。
  • 伴随症状 : 注意力难以集中、短期记忆下降、情绪波动、焦虑或惊恐、感知异常等。

DID 语境下的时间定向障碍

  • 常见诱因 : 强烈触发、内部冲突或快速切换前台成员，会造成记忆交接不足，出现“时间消失”“刚刚在做什么想不起来”等体验。89
  • 核心特征 : 与谵妄不同，个体通常维持基本意识水平，但报告内部时序错位、被动体验或多个记忆线并行，需要追问“谁”在体验时间空窗。8
  • 关联现象 : 常与切换（Switch）频繁、闪回（Flashback）或内部空间重新排列并存；部分系统会在混合或共前台后出现现实时间落差。9

评估要点

  1. 区分器质性病因 ：仍需排除谵妄、头部外伤、药物副作用等急性风险；若体征稳定且主要呈现解离史与触发后出现的时间空窗，可记录为解离性时间定向障碍（非独立诊断的现象性描述）。
  2. 确认内部交接 ：询问系统成员是否知晓最近的日程、饮食、药物使用，可利用内部会议记录或前台日志查漏补缺。10
  3. 环境与情绪因素 ：追踪触发点、感官过载、睡眠剥夺与压力水平，评估是否与特定地点、人物或事件关联。

支援策略

  1. 结构化提示 ：在生活空间放置大型时钟、日历、待办板，并与 接地（Grounding） 练习结合，帮助迅速回到当下时间线。10
  2. 前后台交接协议 ：建立“下班记录”或内部留言板，交代目前日期、进行中的任务与待处理事项，降低突发切换后的迷失（参照 ISSTD 稳定化阶段的工具化交接）。11
  3. 安全监测 ：若时间空窗伴随危险行为或外部失联，应预设紧急联络人与医疗信息卡，同时与治疗师讨论阶段化稳定化方案。911

病理机制与背景

  • 创伤触发 : 复杂创伤史或持续威胁体验可导致自我保护性的解离反应，使个体暂时脱离当下情境而产生定向混乱。1
  • 结构性解离视角 : 多意识系统在身份切换时，若信息交接不足，容易暂时失去对时间地点的掌握，需要内部提示机制支援。
  • 神经生物学 : 压力相关的丘脑—皮质网络与海马功能受损，会影响情境记忆整合与时间定向。5

流行病学与病程

  • 在老年住院人群中，谵妄的发生率可达 15%–30%，定向障碍是最常见的临床信号之一。2
  • 多发生于急性病程或手术后恢复期，症状在数小时至数日内波动，病因移除后多可逐渐恢复。
  • 若与慢性神经认知障碍或重度创伤相关，定向力可能呈现长期脆弱状态，需要持续的支持性策略。

鉴别诊断

  • 谵妄 vs. 解离 : 谵妄伴随意识水平下降与生理异常；解离多与心理触发相关，意识水平通常维持。
  • 神经退行性疾病 : 阿尔茨海默病导致的定向障碍进展缓慢，需结合神经心理测试与影像检查。5
  • 物质或药物作用 : 酒精、镇静剂或抗胆碱药可造成短暂定向力丧失，调整药物后可改善。
  • 精神病性障碍 : 精神分裂谱系的妄想或幻觉可能导致对环境误判，但注意力与意识水平相对稳定。

共病与风险管理

  • 常见共病包含谵妄、神经认知障碍、创伤后应激障碍、抑郁障碍与焦虑障碍。
  • 需评估走失、自伤、误服药物等安全风险，建立照护者与多意识系统内部的紧急联络流程。
  • 对于创伤相关定向障碍，应准备接地技巧与触发应对计划，避免再次创伤。

评估与检查

  1. 床旁认知量表 ：

    • MMSE：询问日期、地点、人物与记忆任务，分数下降提示认知障碍。3
    • MoCA：涵盖执行功能、记忆、注意与定向，可更敏感检测轻度认知损害。4
    • 4AT 或 CAM：用于快速筛检谵妄，包含定向力与注意测验。7

  2. 实验室与影像 ：

    • 血糖、电解质、肝肾功能、炎症指标、药物浓度。
    • 颅脑 CT/MRI：排除脑血管病变、肿瘤或急性损伤。

  3. 病史与药史 ：

    • 查询近期跌倒、感染、药物调整、物质使用。
    • 在多意识系统中记录各成员的前台时间、睡眠与压力事件。

  4. 环境评估 ：

    • 检查是否存在感官过载、陌生环境或昼夜节律紊乱。

治疗与支持

  1. 病因治疗 ：纠正低血糖、电解质紊乱，处理感染或器质性损害；评估药物副作用，必要时调整镇静剂、抗胆碱药、抗精神病药剂量。
  2. 环境与结构化提示 ：提供稳定光源、时钟、日历与熟悉物品，鼓励家属或系统成员用温和语调重复关键资讯；维持规律睡眠周期，减少夜间噪音与不必要的唤醒。
  3. 安全照护 ：设置走失预防措施（腕带、定位）、陪伴行走，避免无人看管使用炉火或驾驶；多意识系统可预设“守门人”或“值班成员”监测前台状态与定向力。
  4. 心理与情绪支持 ：解释当前状况，缓解焦虑与羞愧感；必要时给予短期抗精神病药或苯二氮䓬类控制激越（需专业医师监督）；提供接地（grounding）练习、呼吸训练协助恢复当下觉察。
  5. 康复与教育 ：训练记忆与注意力，如使用记忆本、提醒卡；教育照护者识别症状恶化征兆，建立紧急联络流程。

社群与临床语境

  • 多意识系统实践 : 建立前台轮值表与信息看板，强化时间、地点提示，降低切换后的迷失。
  • 照护沟通 : 就医时说明多意识系统特性，协助医护区分解离切换与器质性定向障碍。
  • 媒体与社群讨论 : 创伤社群常强调安全空间、柔和提示与接地技巧的重要性，同时提醒避免把所有迷失感都归因于精神疾病标签。

相关条目

参考与延伸阅读

  1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing. ↩↩↩

  2. Inouye, S. K., Westendorp, R. G. J., & Saczynski, J. S. (2014). Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911–922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736（13）60688-1 ↩↩↩

  3. Tariq, S. H., Tumosa, N., Chibnall, J. T., Perry, M. H., & Morley, J. E. (2006). Comparison of the Saint Louis University mental status examination and the mini-mental state examination for detecting dementia and mild neurocognitive disorder—a pilot study. The American Journal of Geriatric Psychiatry, 14(11), 900–910. https://doi.org/10.1097/01.JGP.0000221510.33817.86 ↩↩

  4. Nasreddine, Z. S., Phillips, N. A., Bédirian, V., et al. (2005). The Montreal Cognitive Assessment, MoCA: a brief screening tool for mild cognitive impairment. Journal of the American Geriatrics Society, 53(4), 695–699. https://doi.org/10.1111/j.1532-5415.2005.53221.x ↩↩

  5. Wang, Z., Yang, Y., & Hong, Z. (2020). Disorientation in Alzheimer's disease: neurobiological mechanisms and clinical implications. Journal of Alzheimer's Disease Reports, 4(1), 97–108. https://doi.org/10.3233/ADR-200189 ↩↩

  6. World Health Organization. (2023). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: Delirium (6D70). https://icd.who.int/en ↩

  7. Shrestha, S., Granger, B. B., & McKeon, S. (2020). Screening, diagnosis, and prevention of delirium in hospitalized older adults: A review. Clinical Geriatrics, 28(1), 22–31. ↩

  8. Loewenstein, R. J. (1991). An office mental status examination for complex chronic dissociative symptoms and multiple personality disorder. Psychiatric Clinics of North America, 14(3), 567–604. https://doi.org/10.1016/S0193-953X（18）30290-9 ↩↩

  9. Brand, B. L., Loewenstein, R. J., & Spiegel, D. (2014). Dispelling myths about dissociative identity disorder treatment: An empirically based approach. Psychiatry, 77(2), 169–189. https://doi.org/10.1521/psyc.2014.77.2.169 ↩↩↩

  10. Steele, K., Boon, S., & Van der Hart, O. (2017). Treating trauma-related dissociation: A practical, integrative approach. W. W. Norton & Company. ↩↩

  11. International Society for the Study of Trauma and Dissociation. (2011). Guidelines for treating dissociative identity disorder in adults, third revision. Journal of Trauma & Dissociation, 12(2), 115–187. ↩↩