去抑制性社交参与障碍（Disinhibited Social Engagement Disorder, DSED）¶

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内容涉及儿童期虐待、忽视、创伤、依恋障碍等敏感议题,阅读时请留意自身状态。

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概述¶

核心要点速览 DSED 是儿童早期因严重忽视或反复更换照护者导致的依恋模式异常,表现为对陌生成人过度亲密、缺乏正常警惕、愿意随陌生人离开,且不加区分地寻求安慰与注意。必须在 发育年龄 ≥9 个月 时观察到,且与明确的照护剥夺史相关。

去抑制性社交参与障碍是一种罕见的创伤及应激相关障碍,核心特征是儿童对陌生成人表现出文化不当的过度熟悉行为,缺乏正常的社交界限与警惕。ICD-11 编码为 6B45;DSM-5-TR 编码为 313.89（ICD-10-CM: F94.2）。DSED 与反应性依恋障碍（RAD）虽均源于早期照护剥夺,但表现模式截然不同:RAD 表现为退缩与抑制,DSED 表现为去抑制与过度亲密。

Clinician's Summary｜快速临床要点

诊断核心：发育年龄 ≥9 个月 + 对陌生成人过度熟悉、缺乏警惕 + 愿意随陌生人离开 + 明确的照护剥夺史（社会忽视、反复更换照护者、极端机构养育）+ 症状不限于冲动（区别于 ADHD）。

推荐评估路径：详细发育史 + 早期照护环境评估（包括机构养育、寄养经历、虐待/忽视记录）→ 观察儿童与陌生人互动模式（如在诊室、公共场所的行为）→ 使用 DAI（Disturbances of Attachment Interview）或 RPQ（Relationship Problems Questionnaire）结构化评估 → 排除 ADHD、智力障碍与其他精神障碍。

早期介入重点：建立稳定、敏感、可预测的照护关系;教导儿童安全社交界限;采用创伤知情照护;避免频繁更换照护者;必要时转介依恋专科或儿童心理创伤中心。

诊断要点¶

ICD-11（6B45）¶

关键特征：对陌生成人过度熟悉与不当亲密的行为模式,缺乏正常的社交警惕与界限,源于早期照护剥夺。

标准 A：对不熟悉的成人过度熟悉且缺乏社交界限的行为模式,包括以下至少两项：
- 在最初接触时对不熟悉的成人缺乏正常的警惕。
- 过于熟悉的言语或身体行为（不符合文化规范与儿童发育阶段）。
- 在陌生环境中探索时,对熟悉的照护者检查或回应减少。
- 愿意随不熟悉的成人离开,几乎或没有犹豫。
标准 B：照护剥夺史（至少一项）：
- 社会忽视或剥夺:基本情感需求持续缺乏满足。
- 反复更换主要照护者,限制形成稳定依恋的机会。
- 极端机构养育或其他极度限制选择性依恋机会的环境。
标准 C：照护剥夺被认为是障碍的原因。
标准 D：儿童发育年龄至少 9 个月。
标准 E：症状不能更好地解释为注意缺陷多动障碍或智力发育障碍。

来源：World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.

DSM-5-TR（313.89）¶

核心要求：对不熟悉成人过度熟悉、缺乏警惕的行为模式;照护剥夺史;发育年龄 ≥9 个月;不限于冲动。

标准 A：儿童主动接近并与不熟悉的成人互动的模式,表现为以下至少两项：
- 在接近或与不熟悉的成人互动时,警惕性减少或缺失。
- 过于熟悉的言语或身体行为（不符合文化认可的社交界限和儿童年龄）。
- 在新环境中探索时,离开照护者后回来检查的减少或缺失,甚至愿意在不熟悉的环境中冒险远离。
- 愿意随不熟悉的成人离开,几乎或没有犹豫。
标准 B：标准 A 的行为不限于冲动（如在注意缺陷多动障碍中）,而是包括社交去抑制行为。
标准 C：存在极端不充分照护的模式,表现为以下至少一项：
- 社会忽视或剥夺:持续缺乏对基本情感需求（安慰、刺激、情感）的满足。
- 主要照护者反复更换,限制形成稳定依恋的机会（如频繁更换寄养家庭）。
- 在极端机构等限制选择性依恋机会的环境中养育（如照护者-儿童比例过高）。
标准 D：标准 C 中的照护被认为是标准 A 行为的原因（如标准 A 的障碍在标准 C 的照护缺陷开始后出现）。
标准 E：儿童的发育年龄至少 9 个月。

严重度标注（DSM-5-TR）：

当所有症状均以高水平表现且每个症状导致严重损害时,标注为严重。

来源：American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).

诊断标准差异¶

维度	ICD-11（6B45）	DSM-5-TR（313.89）
症状类别	对陌生人过度熟悉（至少 2 项）	与 ICD-11 基本一致,明确至少 2 项
排除标准	排除 ADHD 与智力障碍	强调不限于冲动,排除 ADHD
照护剥夺标准	明确列出三类照护剥夺模式	与 ICD-11 一致,强调因果关系
发育年龄	至少 9 个月	至少 9 个月
严重度标注	未特别标注严重度	提供"严重"标注指导

常用诊断评估工具¶

工具名称	类型	主要用途	临床提示
DAI（Disturbances of Attachment Interview）	半结构化访谈	评估 RAD 与 DSED 症状与照护史	需对依恋理论与儿童发展有深入理解;适合临床确诊。
RPQ（Relationship Problems Questionnaire）	照护者报告问卷	筛查依恋障碍症状	快速筛查工具;需结合临床观察与访谈确认。
直接观察	临床观察	观察儿童与陌生人互动模式	观察儿童在诊室、等候区对陌生成人的行为;关键诊断依据。
CBCL（Child Behavior Checklist）	行为问题广谱评估	识别合并行为与情绪问题	非特异性工具;需结合依恋特异性评估。

推荐使用情境：

初筛：照护者报告问卷（RPQ）+ 详细发育史与照护史采集 + 观察儿童在诊室的行为。
确诊：DAI 结构化访谈 + 儿童与陌生人互动直接观察（如儿童是否主动接近陌生医护人员、愿意随其离开）+ 排除 ADHD 等其他诊断。
监测：定期重复问卷与观察,追踪症状改善与社交界限发展。

临床表现¶

核心症状群¶

对陌生人缺乏警惕：
- 在初次见面时立即表现出亲密行为,无正常的陌生人焦虑或谨慎。
- 不评估陌生人是否可信或安全。
- 缺乏对陌生环境的正常警觉。
过度熟悉的言语与身体行为：
- 立即称呼陌生人为朋友,分享私密信息。
- 主动拥抱、爬到陌生人腿上、要求牵手。
- 行为超出文化规范与儿童年龄期待。
离开照护者时缺乏检查：
- 在新环境中探索时,不回头确认照护者位置。
- 不向照护者"汇报"或寻求安全确认。
- 愿意在陌生环境中独自冒险。
愿意随陌生人离开：
- 几乎或没有犹豫地愿意随陌生人离开。
- 不征求照护者同意或表现焦虑。
- 对分离无明显情绪反应。

与 RAD 的区别¶

特征	RAD	DSED
对照护者的行为	退缩、抑制、极少寻求安慰	可能寻求安慰,但对陌生人表现不当亲密
对陌生人的行为	回避或冷漠	过度亲密、缺乏正常警惕
核心问题	未能形成选择性依恋关系	形成依恋但界限不清、不加区分
情绪表达	受限、抑制	可能正常或过度
社交界限	退缩,缺乏社交主动性	去抑制,社交界限模糊

共存可能

RAD 与 DSED 可以同时诊断,两者均源于照护剥夺但表现在不同维度。

发展轨迹¶

幼儿期（9 个月-3 岁）：
- 对陌生人无正常焦虑（"陌生人焦虑"在 8-12 个月正常发展,DSED 儿童缺乏此反应）。
- 主动接近陌生人,寻求关注与身体接触。
- 在新环境中不寻求照护者安抚。
学前期（3-5 岁）：
- 过度熟悉行为更明显,可能在幼儿园或公共场所表现出不当亲密。
- 对陌生成人"过度友好",可能被误解为"外向"或"社交能力强"。
- 同伴关系可能相对正常,但与成人的界限问题突出。
学龄期（6 岁以上）：
- 若未干预,症状可能持续,增加安全风险（如易受陌生人引诱）。
- 可能发展为注意力问题、冲动、同伴关系困难。
- 部分儿童在稳定照护环境中症状可逐渐改善,但社交界限问题可能持续至青春期或成年期。

功能影响¶

安全风险：易受陌生人引诱或欺骗,增加走失、虐待、性侵风险。
依恋关系质量：虽可能形成依恋,但缺乏深度与特异性,影响情感安全感。
同伴关系：早期可能相对正常,但随年龄增长可能因社交界限问题遭遇困难。
社会适应：对社交规范理解不足,可能在学校、社区中遭遇问题。

病理机制与背景¶

依恋理论视角¶

依恋系统失调：早期照护剥夺导致儿童未能发展出对特定照护者的选择性依恋,转而对所有成人"平等"寻求关注与安慰。
社交学习缺失：缺乏学习"陌生人警惕"与"社交界限"的机会,未能内化"信任需要时间建立"的社交规则。
内部工作模型：儿童可能内化"需要从任何可能的来源获取关注"的策略,以应对早期照护不稳定。

神经生物学机制¶

证据级别说明

DSED 的神经生物学研究有限,大部分发现来自机构养育儿童的研究,难以区分照护剥夺本身与 DSED 的独立效应。

奖赏系统改变：早期照护剥夺可能影响纹状体等奖赏相关脑区,导致儿童过度寻求社交奖赏（如成人关注）而不加区分。
杏仁核功能：对威胁的正常警觉反应减弱,缺乏"陌生人焦虑"的神经基础。
前额叶功能：冲动控制与社交判断能力受损,难以评估社交情境的安全性。
催产素系统：早期照护剥夺可能影响催产素受体发育,影响社交识别与选择性依恋能力。

照护剥夺的类型¶

社会忽视：基本情感需求（拥抱、回应、互动）持续缺乏满足,即使生理需求得到满足。
反复更换照护者：频繁更换寄养家庭、照护机构或主要照护人,无法形成稳定依恋。
极端机构养育：儿童与照护者比例过高、照护者频繁轮换、缺乏个体化关注的机构环境。

流行病学与病程¶

总体患病率：普通人群中罕见（<1%）;在高危群体（如机构养育、严重忽视、寄养系统）中可达 10–20%。
高危因素：
- 儿童期严重忽视或虐待史。
- 机构养育（尤其是早期且长期）。
- 频繁更换寄养家庭或照护者。
- 照护者精神障碍、物质使用或严重贫困。
- 战争、难民经历或其他极端社会混乱。
病程特点：
- 症状通常在 9 个月后开始观察,学前期更明显。
- DSED 症状比 RAD 更持久,即使在稳定照护环境中也可能持续数年。
- 部分儿童在稳定、敏感的照护环境中逐渐学习社交界限,但需长期干预与监测。
- 未干预的 DSED 可能持续至青春期与成年期,影响人际关系与社会适应。

鉴别诊断¶

诊断	区分要点	关键排除策略
注意缺陷多动障碍（ADHD）	ADHD 的冲动是广泛的,不限于社交去抑制;无照护剥夺史;对陌生人仍有正常警惕	评估冲动是否限于社交情境、照护史、陌生人焦虑
反应性依恋障碍（RAD）	RAD 表现为对所有人退缩与抑制;DSED 表现为对陌生人过度亲密	观察儿童对陌生人的行为;两者可共存
社交焦虑障碍	对陌生人焦虑、回避;DSED 则缺乏警惕、过度亲密	评估儿童对陌生人的情绪与行为反应
智力发育障碍	社交行为与认知水平一致,无特定照护剥夺史	评估认知功能、适应行为与发育史
自闭症谱系障碍（ASD）	ASD 的社交困难表现为缺乏社交互动动机或技能,而非过度熟悉;存在刻板行为与受限兴趣	详细发育史、评估刻板行为与沟通模式、观察社交动机
文化差异	某些文化对儿童社交表达的期待较宽松,需区分文化规范与病理性去抑制	评估行为是否超出该文化对儿童年龄的规范;观察照护史与功能影响

共病与风险管理¶

常见共病¶

反应性依恋障碍（RAD）：两者可同时诊断,均源于照护剥夺但表现模式不同。
注意缺陷多动障碍（ADHD）：冲动、注意困难、活动过度;需区分是否源于照护剥夺或独立共病。
发育迟缓与智力障碍：早期忽视可能导致认知发展延迟。
行为问题：攻击、违抗、规则遵守困难（尤其在学龄期）。
焦虑与抑郁障碍：可能在青春期或成年期出现,与早期依恋问题相关。

风险管理重点¶

安全计划：
- 核心风险：易受陌生人引诱,增加走失、绑架、性侵、虐待风险。
- 策略：教导"身体安全规则"、"不随陌生人离开"、"告诉照护者你在哪里"等具体规则。
- 监督：在公共场所密切监督,必要时使用身份识别设备（如手环）。
照护环境评估：评估当前照护环境是否安全、稳定;若存在持续虐待或忽视,需立即启动儿童保护程序。
教育与社区协作：与学校、幼儿园沟通儿童需求,制定监督与支持计划;教育社区成员（如邻居、店员）识别儿童可能的风险行为。
创伤知情照护：照护者与专业人员需理解儿童行为的创伤背景,避免责备或惩罚,强调教导而非控制。

治疗与支持¶

DSED 的治疗核心是 建立稳定依恋关系、教导安全社交界限、管理安全风险。

治疗原则¶

依恋为本：促进儿童与稳定照护者的选择性依恋。
安全优先：首要目标是降低儿童的安全风险。
社交技能训练：明确教导社交界限、陌生人警惕、身体安全规则。
创伤知情：理解行为背后的创伤与适应机制,避免责备。
系统取向：同时支持儿童、照护者与相关系统（学校、社区）。

主要治疗方法¶

亲子互动治疗（Parent-Child Interaction Therapy, PCIT）：
- 帮助照护者建立温暖、一致、敏感的回应。
- 增强儿童与照护者的特定联结。
依恋与生物行为追赶（Attachment and Biobehavioral Catch-up, ABC）：
- 帮助照护者提供敏感、可预测的照护,促进选择性依恋。
社交技能训练：
- 明确教导"陌生人警惕"规则（如"不随陌生人离开"、"陌生人给东西先问照护者"）。
- 使用角色扮演、社交故事、视觉提示等方法。
- 强化"信任需要时间建立"的概念。
认知行为疗法（CBT）：
- 适用于学龄期儿童,帮助识别安全与不安全的社交情境。
- 发展决策技能与问题解决能力。
家庭治疗与照护者支持：
- 帮助照护者理解 DSED 的成因与安全风险。
- 教导行为管理策略与一致性规则设定。
- 支持照护者管理自身压力与挫折。
药物治疗：
- 无特异性药物 治疗 DSED 本身。
- 药物仅用于管理合并症状（如 ADHD、焦虑）。
- 必须结合心理社会干预。

照护者与教育者指导¶

一致性规则：
- 明确"不随陌生人离开"、"不接受陌生人礼物/食物"等规则。
- 在家庭、学校、社区一致执行。
密切监督：
- 在公共场所（如公园、商场、学校操场）密切监督。
- 教导儿童在陌生人接近时立即告知照护者。
强化选择性依恋：
- 提供特别的"照护者-儿童时间"（如睡前故事、特别游戏）。
- 强调"你的爸爸/妈妈/老师是特别的人"。
正向强化：
- 当儿童表现出适当的陌生人警惕或寻求照护者确认时,立即表扬。

预后与长期影响¶

症状持久性：DSED 比 RAD 更持久,即使在稳定照护环境中也可能持续数年。
早期干预重要性：尽早转入稳定照护环境并接受依恋为本治疗,可显著改善预后,但需长期干预。
安全风险：未干预的 DSED 增加儿童遭受虐待、性侵、被引诱的风险。
成年期影响：
- 可能发展为持续性人际界限问题、亲密关系困难、易受操纵。
- 增加物质使用、冲动行为、反社会行为风险。
- 亲职能力可能受影响。
保护因素：至少一段稳定、支持性关系;早期干预;儿童自身韧性;明确的社交技能训练;后续积极生活事件。

社群与临床语境¶

寄养与领养家庭：DSED 儿童的"过度友好"行为可能被误解为"适应良好",但实际反映依恋问题与安全风险;家庭需理解并采取适当监督与干预。
临床实践焦点：现代指南强调依恋为本、创伤知情的干预,结合明确的安全规则教导;避免责备儿童"不守规矩"或"不爱家人",而应理解行为的创伤背景。
学校与社区：教育者与社区成员需了解 DSED 儿童的安全风险,提供额外监督与支持;避免误解儿童为"外向"或"社交能力强"。
文化敏感性：不同文化对儿童社交表达与成人-儿童互动的期待存在差异;评估时需结合文化背景,但核心仍是评估安全风险与功能影响。
争议与讨论：DSED 的诊断门槛、与 ADHD 的界限、长期预后、最佳治疗方法等仍在研究与讨论中。

参考与延伸阅读¶

World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).
Zeanah, C. H., & Gleason, M. M. (2015). Reactive attachment disorder: A review for DSM-5. In Annual Review of Clinical Psychology, 11, 459-477.
Gleason, M. M., Fox, N. A., Drury, S., Smyke, A., Egger, H. L., Nelson, C. A., ... & Zeanah, C. H. (2011). Validity of evidence-derived criteria for reactive attachment disorder: Indiscriminately social/disinhibited and emotionally withdrawn/inhibited types. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 50(3), 216-231.
Rutter, M., Kreppner, J., & Sonuga-Barke, E. (2009). Emanuel Miller Lecture: Attachment insecurity, disinhibited attachment, and attachment disorders: Where do research findings leave the concepts? Journal of Child Psychology and Psychiatry, 50(5), 529-543.
American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. (2005). Practice parameter for the assessment and treatment of children and adolescents with reactive attachment disorder and disinhibited social engagement disorder. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry, 54(11), 990-1003.
Dozier, M., & Bernard, K. (2019). Coaching parents of vulnerable infants: The Attachment and Biobehavioral Catch-up approach. The Guilford Press.