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谵妄（Delirium）

触发警告

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急救提醒

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概述

核心要点速览 谵妄（ICD-11 编码 6D70；DSM-5-TR 代码 F05）是急性、可逆的意识与认知障碍综合征，症状在数小时至数日内起病并呈日内波动。核心表现包括注意力受损、意识水平改变、认知混乱与睡眠—觉醒节律紊乱，多由躯体疾病、药物或代谢失衡等可逆诱因导致。及时识别并处理病因，可显著降低并发症与死亡风险。

谵妄是一种在短时间内发生并呈波动性的急性脑功能障碍，属于意识障碍谱系中的临床急症。常见临床表现包括注意力难以维持、定向力下降、语言混乱、幻觉或妄想以及显著的睡眠节律改变。对既往存在神经认知障碍或经历重大创伤的个体而言，谵妄会显著增加跌倒、并发症与死亡率的风险，需迅速识别诱因并给予整合式照护。13

流行病学与病程

  • 发病率：在住院患者中，谵妄发病率为 10–30%；术后患者可达 15–50%；重症监护室（ICU）患者中发生率高达 60–80%，高龄与既往认知障碍者风险更高。3
  • 病程：谵妄通常起病急骤，在数小时至 2–3 天内达到高峰，症状呈明显日内波动（尤其夜间加重）。大部分谵妄在 7–10 天内缓解，但可持续数周甚至数月，特别是老年与重症患者。37
  • 预后：及时识别与干预可促进症状完全逆转。然而，未得到有效控制的谵妄可增加住院时长、认知功能持续下降、跌倒、压疮与死亡风险。谵妄后认知功能恢复可能持续数月至一年，部分个体会留下持久记忆或注意力障碍。74
  • 高危人群：年龄 ≥65 岁、既往痴呆或轻度认知障碍、多重用药、严重感染、术后状态、长期住院或机械通气、慢性疼痛与睡眠剥夺者均为谵妄高危群体。

诊断要点

ICD-11（6D70）

  • 强调意识水平、注意力与认知的全面障碍，并伴随日内显著波动。1
  • 常见伴随表现包含睡眠—觉醒节律紊乱、情绪或知觉改变以及神经系统体征。
  • 需同时识别并记录潜在的躯体或物质相关诱因，评估功能受损程度。

DSM-5-TR（F05）

  • 核心特征为注意力与意识障碍，并伴随至少一种额外的认知损害（如记忆、定向、语言或视觉空间功能）。2
  • 起病于短时间内，明显偏离既往基线状态，且在一天之内呈波动。
  • 需要证据显示症状由其他医疗状况、物质中毒或戒断、多重病因或未特定病因引起，而非慢性神经认知障碍的自然进展。

诊断标准差异

维度 ICD-11（6D70） DSM-5-TR（F05）
分类定位 归类于“谵妄”条目，并提供是否伴激越的说明 提供物质中毒、戒断、多因素及未特定四种说明
核心描述 强调意识层级下降与日内波动 强调注意力、意识与认知的显著断裂
病因记录 要求并列出诱因与相关诊断 需指出主要病因或使用“未特定”标记
临床要点 强调快速识别器质性病因并及时干预 强调与慢性神经认知障碍区分及多学科评估

诊断与评估工具

  • CAM（Confusion Assessment Method）：床旁筛查工具，覆盖急性起病、注意力障碍、意识水平改变与思维紊乱四个维度。6
  • 4AT（4 'A's Test）：快速评估警觉性、注意力、定向与急性变化，适合急诊与病房巡诊使用。
  • DOS（Delirium Observation Screening Scale）：护理观察量表，用于持续监测症状波动。
  • CAM-ICU 与 ICDSC：专用于重症监护环境的筛查工具，可在无法言语的患者中评估谵妄风险。

提醒：上述工具仅供临床专业人员使用。谵妄诊断需结合详尽病史、体格检查与实验室评估。

临床表现

  • 认知与意识：注意力难以聚焦或转移、短期记忆障碍、语言混乱、思维碎片化，常伴定向力下降。
  • 精神行为：可见幻觉、妄想、情绪剧烈波动。高活动型患者表现为躁动、拔管或走失；低活动型患者则呆滞、反应迟缓，容易被忽视。
  • 生理特征：睡眠—觉醒节律紊乱、生命体征波动、脱水或疼痛信号明显，常与基础躯体疾病并发。

多重意识系统个案观察

多重意识系统个体可能报告时间跳跃、环境陌生或内部协作受阻的体验，应同步记录触发事件与生命体征，以协助区分解离发作。此现象为临床观察或社群报告，并非常态共现。

病因与机制

  • 脑功能失调：感染、低氧、代谢失衡或药物毒性造成神经递质失衡（如乙酰胆碱下降、去甲肾上腺素与多巴胺波动），引发注意力与觉察力障碍。3
  • 炎症与血脑屏障：全身炎症反应释放细胞因子，影响血脑屏障通透性，导致神经网络暂时失调。
  • 创伤与压力：重大创伤史与慢性压力反应会降低神经系统余地，使个体在躯体疾病下更易出现急性意识混乱。
  • 多意识系统影响：谵妄时前台成员难以维持时间与空间的连续性，ANP 与 EP 的协作可能骤降，需密切关注内外部安全。

常见诱因与危险因素

  • 高龄、既往神经认知障碍、重症住院或术后阶段。
  • 感染（如肺炎、尿路感染）、败血症、呼吸衰竭。
  • 低氧血症、低血糖或高/低钠血症等代谢紊乱。
  • 药物毒性或多重用药，尤其是抗胆碱药、镇静催眠药、类固醇等。
  • 酒精或苯二氮䓬类戒断、重度疼痛或环境感知剥夺。
  • 睡眠剥夺、感官输入受限（缺少眼镜、助听器）与持续性疼痛。

鉴别诊断

谵妄 vs 解离 vs 精神病性障碍（对照表）

特征维度 谵妄（Delirium） 解离性发作 / 解离障碍 急性精神病性障碍
起病与病程 数小时至数日内急性起病，症状随日内波动 多与触发有关，持续时间可从数分钟至数小时 可在数天至数周内逐渐加重
意识 / 注意 明显下降，注意力难以维持 通常维持基本意识水平，注意力可能转向内在体验 意识水平多保持，但以思维内容异常为主
认知功能 定向力受损、记忆缺失、语言混乱 可能出现时间空窗或感知分离，生命体征通常稳定 以妄想、幻觉、思维紊乱为主，生命体征多稳定
生理体征 常伴生命体征异常、实验室指标异常 通常无明显生理异常，若出现需排除器质性病因 除非合并物质因素，一般生理体征正常
诱因 躯体疾病、药物、代谢或戒断 创伤触发、压力事件、系统内部动态 精神病性障碍本身或物质诱发

临床辨识要点

  • 首先排除谵妄与其他器质性病因，再评估是否存在解离或精神病性症状。
  • 对于多意识系统个体，记录成员切换、时间空窗与生理指标，有助于区分解离体验与谵妄。
  • 若怀疑谵妄叠加于慢性神经认知障碍，需比较基线认知与当前变化，并评估可逆诱因。

共病与风险管理

  • 谵妄常与感染、败血症、呼吸或心血管并发症、药物副作用共存，需同步处理。
  • 对多意识系统个体，应建立安全陪护与环境提示（时钟、日历、定位卡），降低走失或自伤风险。
  • 密切监测生命体征、液体平衡与疼痛管理；避免身体约束，优先采用创伤知情、低刺激照护。
  • 谵妄缓解后仍可能存在持续数周至数月的认知下降，尤其是 ICU 出院者，需安排随访与康复计划。

多重意识系统照护要点

  • 在社群或家庭内部建立"医疗应急档案"，记录成员偏好、触发因素、既往用药反应与紧急联络方式，便于医护提供创伤知情照护。
  • 鼓励成员以共享日记或数字工具记录诱因、发作时间、医疗处理流程，协助团队追踪症状并提供支持。
  • 在医疗场域中争取知情、尊重与参与式沟通，确保团队了解系统结构与必要的安抚方式。

治疗与支持

非药物干预（优先）

  • 积极处理诱因：治疗感染、矫正低氧与代谢异常、调整致病药物、管理戒断症状。
  • 优化环境与定向：保持规律光照、维持昼夜节律，提供眼镜、助听器与熟悉物品，以定向卡或语音提醒强化安全感。
  • 行为支持：早期活动、补水、认知与感官刺激（音乐、触觉、回忆疗法）以减轻症状波动。5
  • 创伤知情照护：避免突然触碰或高声指令，使用柔和语调与可预测流程。

药物干预（限短期审慎使用）

  • 仅在严重激越危及安全（如拔管、暴力、自伤高风险）时，由精神科医生处方并在医师监督下短期使用低剂量抗精神病药（如氟哌啶醇、奥氮平）。
  • 除戒断情境外，应避免常规使用苯二氮䓬类，以免加重意识混乱或增加跌倒风险。4
  • 用药期间需监测心电图（QTc 延长风险）、锥体外系反应与生命体征。

社群与教育趋势

  • 医护团队需辨识谵妄与解离或精神病性症状的差异，避免将急性躯体病因误判为纯心理问题。
  • 随着老龄化与重症医疗量提升，谵妄教育已被纳入护理、急诊与老年医学训练核心，强调跨学科合作与家庭参与。
  • 多意识系统社群倡导携带“医疗信息卡”，主动说明系统结构、触发因素与安全需求，以减少在急诊与住院流程中的二次伤害。

相关条目

参考与延伸阅读

延伸阅读

  • Ely, E. W., Shintani, A., Truman, B., et al. (2004). Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA, 291(14), 1753–1762. https://doi.org/10.1001/jama.291.14.1753
  • Bellelli, G., Brathwaite, J. S., & Mazzola, P. (2019). Delirium: A marker of vulnerability in older people. Frontiers in Aging Neuroscience, 11, 290. https://doi.org/10.3389/fnagi.2019.00290
  • Maldonado, J. R. (2018). Delirium pathophysiology: An updated hypothesis of the etiology of acute brain failure. International Journal of Geriatric Psychiatry, 33(11), 1428–1457. https://doi.org/10.1002/gps.4823

  1. World Health Organization. (2023). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics: Delirium (6D70). 检索于 2025-01-05，来自 https://icd.who.int ↩↩

  2. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). American Psychiatric Publishing. ↩

  3. Inouye, S. K., Westendorp, R. G. J., & Saczynski, J. S. (2014). Delirium in elderly people. The Lancet, 383(9920), 911–922. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(13)60688-1 ↩↩↩↩

  4. National Institute for Health and Care Excellence. (2023). Delirium: Prevention, diagnosis and management (NG103). 取自 https://www.nice.org.uk/guidance/ng103 ↩↩

  5. Flaherty, J. H., & Little, M. O. (2020). Matching the environment to patients with delirium: Lessons learned from the delirium room. Journal of the American Geriatrics Society, 68(2), 455–461. https://doi.org/10.1111/jgs.16066 ↩

  6. Shrestha, S., Granger, B. B., & McKeon, S. (2020). Screening, diagnosis, and prevention of delirium in hospitalized older adults: A review. Clinical Geriatrics, 28(1), 22–31. ↩

  7. Fong, T. G., Tulebaev, S. R., & Inouye, S. K. (2009). Delirium in elderly adults: Diagnosis, prevention and treatment. Nature Reviews Neurology, 5(4), 210–220. https://doi.org/10.1038/nrneurol.2009.24 ↩↩