大麻相关障碍（Cannabis-Related Disorders）

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概述

大麻相关障碍涵盖因使用大麻（Cannabis）及其衍生物所导致的成瘾与精神障碍。核心诊断包括 大麻使用障碍（表现为强迫性使用、耐受性增加、戒断症状及功能受损）、大麻中毒（急性精神与行为改变）、大麻戒断（停用后的生理与心理反应）以及 大麻诱发的精神障碍（如精神病、焦虑）。大麻是全球使用最广泛的非法精神活性物质,随着合法化与医用大麻推广,相关障碍的临床关注度持续上升。其主要活性成分 THC（四氢大麻酚）具有成瘾潜力,长期使用可能影响认知功能、动机与心理健康。ICD-11 编码为 6C41,DSM-5-TR 将其归入物质相关及成瘾障碍章节。

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诊断要点

ICD-11 摘要

大麻依赖（6C41.2）

• 存在对使用大麻的强烈渴求或强迫性冲动
• 对大麻使用的控制能力受损（无法减量或停止）
• 生理特征:耐受性增加、戒断症状出现
• 大麻使用成为生活的优先事项,排挤其他活动
• 尽管明知有害后果仍持续使用
• 症状持续至少 12 个月（快速进展或严重者可缩短）

大麻中毒（6C41.0）

• 近期使用大麻后出现的临床显著行为或心理改变
• 表现为:欣快感、焦虑、多疑、时间感扭曲、判断力受损、社交退缩
• 生理征象:结膜充血、食欲增加、口干、心动过速
• 可能出现感知扭曲或幻觉

大麻戒断（6C41.3）

• 停用或减少长期大量使用大麻后出现
• 特征症状:易激惹、焦虑、失眠、食欲下降、不安、抑郁情绪、躯体不适（头痛、出汗、颤抖）
• 症状导致临床显著痛苦或功能受损

来源: WHO ICD-11 Browser（2019/2024版）

DSM-5-TR 摘要

大麻使用障碍

诊断需在过去 12 个月内出现以下 11 项中至少 2 项:

1. 使用大麻的量或时间常超出预期
2. 持续渴望或尝试控制/戒除大麻但未成功
3. 花费大量时间获取、使用或从大麻作用中恢复
4. 对大麻的强烈渴求
5. 反复使用大麻导致无法履行工作、学习或家庭责任
6. 尽管因使用大麻导致或加剧社交/人际问题仍继续使用
7. 因使用大麻而放弃或减少重要社交、职业或娱乐活动
8. 在有危险的情境下反复使用大麻（如药驾）
9. 明知大麻引发或加重身体/心理问题仍继续使用
10. 耐受性:需要显著增加大麻量才能达到期望效果
11. 戒断症状:出现特征性戒断综合征

严重度分级

• 轻度:2-3 项症状
• 中度:4-5 项症状
• 重度:6 项或以上症状

来源: APA DSM-5-TR（2022）

差异说明

DSM-5-TR 首次正式确认大麻戒断综合征,与 ICD-11 描述一致。两者均强调成瘾的多维特征,但 DSM-5-TR 采用症状计数分级。

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临床表现

大麻使用障碍

• 使用模式

  • 每日或近每日使用,难以戒除
  • 增加使用剂量以获得相同效果
  • 独自使用以获得更强效果
  • 清晨使用以"正常化"功能

• 心理特征

  • 持续的使用渴求
  • 动机减退综合征:冷漠、目标缺失、社交退缩
  • 认知受损:注意力、记忆、执行功能下降

• 社会功能

  • 学业/工作表现下降
  • 人际关系冲突
  • 经济问题
  • 法律问题（在非法地区）

大麻中毒

• 早期（15-30分钟）

  • 欣快感、放松、社交性增加
  • 感知增强（音乐、颜色）
  • 时间感变慢
  • 食欲增加（"零食渴求"）

• 中度

  • 焦虑、偏执
  • 短期记忆受损
  • 协调困难
  • 判断力下降

• 高剂量

  • 急性焦虑或惊恐发作
  • 偏执观念或妄想
  • 幻觉（罕见）
  • 去人格化/现实解体

大麻戒断

• 时间线:停用后 24-72 小时内出现,1-2 周达峰值,可持续数周
• 症状
  • 易激惹、愤怒
  • 焦虑、不安
  • 失眠、噩梦
  • 食欲下降、体重减轻
  • 抑郁情绪
  • 躯体症状:头痛、出汗、颤抖、胃部不适

症状严重程度与使用频率、剂量、时长及个体差异相关。

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神经生物学机制

内源性大麻素系统

• THC 作用:激活脑内 CB1 受体,模拟内源性大麻素（anandamide）作用
• 奖赏效应:间接增强中脑边缘多巴胺释放,产生愉悦感
• 认知影响:海马区 CB1 受体密集,影响记忆编码与提取
• 耐受与依赖:长期使用导致 CB1 受体下调,内源性大麻素系统失衡

发育脆弱性

• 青少年大脑:前额叶皮层发育未完成,青春期使用对认知功能、学业成就与精神健康的影响更显著
• 成瘾风险:青春期开始使用者成瘾风险约 17%,成年开始者约 9%

心理社会因素

• 共病精神障碍:抑郁、焦虑、PTSD、ADHD患者自我麻醉风险高
• 社会学习:同伴使用、家庭态度、社会规范影响起始与维持
• 应对方式:用于应对压力、无聊、创伤记忆
• 遗传因素:约 50% 的成瘾风险由遗传解释

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流行病学与病程

• 全球使用:约 2 亿人使用,是最广泛的非法物质
• 患病率:使用者中约 10-30% 发展为大麻使用障碍,青少年起始者风险更高
• 起病年龄:多数在青春期晚期或成年早期开始使用
• 病程:慢性波动,自发缓解率低于酒精或烟草
• 健康后果
  • 认知功能损害（尤其青少年使用）
  • 精神病风险增加（尤其高效 THC 产品与易感者）
  • 呼吸系统问题（吸食方式）
  • 药驾事故风险
  • 动机减退综合征

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鉴别诊断

• 其他物质使用障碍（Substance Use Disorders）:常与酒精、烟草、其他物质共同使用
• 精神分裂症谱系障碍（Schizophrenia Spectrum Disorders）:大麻诱发的精神病通常在戒断后 1-4 周内缓解,持续性精神病需考虑独立精神分裂症
• 双相障碍（Bipolar Disorders）:大麻使用可能诱发或模拟躁狂/轻躁狂症状
• 焦虑障碍（Anxiety Disorders）:大麻戒断引起的焦虑与原发焦虑障碍需评估时间关系
• 抑郁障碍（Depressive Disorders）:大麻长期使用与动机减退需与抑郁障碍区分
• ADHD:大麻使用加重注意力问题,需评估独立 ADHD

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共病与风险管理

常见共病

• 精神障碍高共病率

  • 抑郁障碍（Depressive Disorders）:相互加重,双向关系
  • 焦虑障碍（Anxiety Disorders）:大麻常被误用于"自我治疗"焦虑,但可能加重症状
  • PTSD:创伤幸存者使用率高,但干扰创伤加工
  • ADHD:自我麻醉注意力问题
  • 精神分裂症（Schizophrenia）:大麻使用显著增加精神病风险,尤其高 THC 产品

• 其他物质使用

  • 烟草（Tobacco）:几乎所有大麻使用者吸烟
  • 酒精（Alcohol）:常共同使用,增强中毒效应

风险管理重点

• 精神病风险:高 THC 产品、青少年使用、精神分裂症家族史者需警惕
• 认知功能:青少年长期使用可能造成持久性 IQ 下降与执行功能损害
• 动机与功能:评估学业、职业、人际功能受损
• 药驾:大麻影响反应时间与判断力,禁止药后驾驶
• 怀孕:THC 通过胎盘与母乳,可能影响胎儿神经发育

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治疗与支持

心理治疗（一线推荐）

认知行为疗法（CBT）

• 识别与应对触发情境
• 发展替代应对技巧
• 重构大麻使用相关信念

动机强化疗法（MET）

• 增强内在改变动机
• 解决矛盾心理
• 强化自我效能

应急管理（Contingency Management）

• 基于尿检阴性的奖励机制
• 有效性得到实证支持

青少年家庭治疗

• 多维家庭治疗（MDFT）
• 家庭功能改善

药物治疗

• 现状:尚无 FDA 批准的大麻使用障碍药物

• 研究中药物

  • N-乙酰半胱氨酸（NAC）:减少渴求（青少年初步证据）
  • 加巴喷丁:缓解戒断症状
  • 合成大麻素:减少戒断（争议中）

• 共病治疗:针对共病抑郁、焦虑、ADHD 的药物治疗

戒断管理

• 通常无需住院,可门诊管理
• 支持性护理:睡眠卫生、饮食营养、运动
• 短期使用助眠药或抗焦虑药
• 心理教育:戒断症状是暂时的,坚持即可缓解

减害策略

• 如无法完全戒除
  • 减少使用频率与剂量
  • 选择低 THC、高 CBD 产品
  • 避免高危情境使用（驾驶、工作）
  • 改变使用方式（蒸发代替吸食,减少呼吸系统损害）

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社群与临床语境

社群经验

• r/leaves:Reddit 戒大麻社区,提供同伴支持
• 戒断挑战
  • 前 1-2 周失眠与易激惹最困难
  • 梦境变得鲜明（REM 反弹）
  • 无聊感与社交压力
  • 朋友圈多为使用者时难以维持

临床争议

• 医用大麻 vs. 成瘾风险

  • 合法化后使用率上升,尤其青少年
  • 医用大麻缺乏充分证据基础
  • 高 THC 产品（如"蜡"、浓缩物）成瘾风险更高

• "大麻无害"误区

  • 相比酒精与烟草危害较小,但并非无害
  • 青少年使用、高频使用、高 THC 产品风险显著

• 精神病因果关系

  • 大麻是精神分裂症的独立风险因素,但非唯一或充分原因
  • 易感者应避免使用

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相关条目

物质使用相关

• 物质使用障碍（Substance Use Disorders，SUD）
• 酒精相关障碍（Alcohol-Related Disorders）
• 烟草相关障碍（Tobacco-Related Disorders）
• 兴奋剂相关障碍（Stimulant-Related Disorders）

共病相关

• 抑郁障碍（Depressive Disorders）
• 焦虑障碍（Anxiety Disorders）
• 创伤后应激障碍（PTSD）
• 注意缺陷/多动障碍（ADHD）
• 精神分裂症（Schizophrenia）
• 双相障碍（Bipolar Disorders）

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参考与延伸阅读

1. World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.
2. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5^th ed., text rev.).
3. National Institute on Drug Abuse. (2020). Cannabis (Marijuana) Research Report.
4. Volkow, N. D., et al. (2014). Adverse health effects of marijuana use. New England Journal of Medicine.
5. Meier, M. H., et al. (2012). Persistent cannabis users show neuropsychological decline from childhood to midlife. PNAS.
6. Di Forti, M., et al. (2019). The contribution of cannabis use to variation in the incidence of psychotic disorder. Lancet Psychiatry.
7. Budney, A. J., & Hughes, J. R. (2006). The cannabis withdrawal syndrome. Current Opinion in Psychiatry.