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神经性贪食症(Bulimia Nervosa, BN)

触发警告

内容涉及暴食、清除行为、体像焦虑及自伤风险,请根据自身状态阅读。

免责声明

本站资料仅供参考,不构成医疗建议。若需诊断或治疗,请联系持证专业人员。

概述

神经性贪食症(Bulimia Nervosa, BN)是一种以 反复暴食发作 和 不当补偿行为(如自我诱发呕吐、滥用泻药、禁食、过度运动)为核心特征的进食障碍。患者通常对体重和体型极度关注,自我评价过度依赖于外形,但体重通常维持在正常或偏高范围(与 神经性厌食症（AN） 的显著低体重不同)。BN 常导致严重的躯体并发症(电解质紊乱、心律失常、消化道损伤等)和心理痛苦(羞耻感、抑郁、焦虑)。在 创伤 幸存者和 解离性身份障碍（DID） 系统中,BN 的发生率显著高于一般人群,常与情绪调节困难、冲动控制问题和创伤应对模式相关。

诊断要点

DSM-5-TR 诊断标准

A. 反复发作的暴食 暴食发作的特征为以下两者:

  1. 在离散的时间段内(如 2 小时内)进食的食物量明显大于大多数人在相似时间和环境下的进食量。
  2. 进食过程中感到失控(如感到无法停止进食或无法控制吃什么或吃多少)。

B. 反复的不当补偿行为 为防止体重增加而采取的反复不当补偿行为,如自我诱发呕吐;滥用泻药、利尿剂或其他药物;禁食;过度运动。

C. 频率要求 暴食和不当补偿行为平均每周至少发生 1 次,持续 3 个月。

D. 自我评价过度受体型和体重影响 自我评价过度受体型和体重的影响。

E. 排除标准 该障碍不仅发生在神经性厌食症发作期间(若体重显著低于正常且符合 AN 标准,优先诊断 AN 暴食/清除型)。

严重程度(基于补偿行为频率):

  • 轻度:平均每周 1–3 次不当补偿行为
  • 中度:平均每周 4–7 次
  • 重度:平均每周 8–13 次
  • 极重度:平均每周 14 次或更多

来源: American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.).

ICD-11 摘要

神经性贪食症(6B81):

  • 频繁的暴食发作,特征为在离散时段内摄入异常大量食物,伴显著的失控感。
  • 反复采用不当补偿行为以防止体重增加,包括自我诱发呕吐、滥用泻药或利尿剂、极端节食或过度运动。
  • 对体重和体型的过度关注,对自我评价的不适当影响。
  • 个体不是显著低体重(若显著低体重,应诊断为神经性厌食症暴食/清除型)。

来源: World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics.

差异说明

  • DSM-5-TR 明确要求暴食和补偿行为"平均每周至少 1 次,持续 3 个月";ICD-11 使用"频繁"的描述,更灵活但可能需临床判断。
  • 两者均强调 不是显著低体重,这是与 AN 的关键区别;若体重显著低于正常,即使有暴食和清除行为,仍优先诊断 AN(暴食/清除型)。
  • DSM-5-TR 基于补偿行为频率分级严重程度;ICD-11 未细化分级,但允许临床描述严重性。

临床表现

核心症状

  • 暴食发作:
    • 在短时间内(通常 1–2 小时)摄入大量食物,远超正常餐量(如一次吃下整盒饼干、一大桶冰淇淋、多份快餐等)。
    • 进食过程中感到失控,无法停止或控制食物种类和数量。
    • 通常单独进行,伴随羞耻感和罪恶感。
    • 触发因素:负性情绪(压力、孤独、愤怒、无聊)、饮食限制(如长时间禁食后)、人际冲突、身体形象焦虑等。
  • 不当补偿行为:
    • 自我诱发呕吐(最常见):用手指或工具刺激咽喉,或通过腹部压迫引发呕吐;"清除"摄入的食物以缓解恐惧和罪恶感。
    • 滥用泻药/利尿剂/灌肠剂:试图"清空"消化道或"排出"体液;实际上并不能显著减少热量吸收,但会导致严重脱水和电解质紊乱。
    • 禁食:暴食后一天或数天不吃,或仅摄入极少量食物。
    • 过度运动:即使疲惫、受伤或生病,仍强迫自己运动数小时,以"燃烧"暴食摄入的热量。
  • 体像扭曲与体重关注:
    • 对体重或特定身体部位(如腹部、大腿)极度不满,频繁照镜子、捏肉测量或避免照镜子。
    • 自我价值过度依赖于体重和外形;"如果我变胖,我就没有价值"。
    • 频繁称重或拒绝称重(因恐惧数字)。

行为表现

  • 隐秘性: 暴食和清除行为通常秘密进行;患者可能在家人睡后或独自在家时暴食,或借口"洗澡"、"上厕所"时呕吐。
  • 囤积食物: 购买大量高热量食物(如甜食、零食、快餐),藏在房间或车里,准备暴食时使用。
  • 社交回避: 避免聚餐或与他人一起进食,担心失控或被发现清除行为。
  • 与食物的矛盾关系: 对食物既渴望又恐惧;暴食时感到短暂安慰,之后陷入强烈的羞耻、厌恶和恐慌。

躯体并发症

  • 电解质紊乱: 呕吐和滥用泻药/利尿剂导致低钾血症、低钠血症、低氯血症,可引发 心律失常(如室性心律失常)、肌肉无力、抽搐、意识障碍,严重时可致猝死。
  • 心血管系统: 心率不齐、血压波动、心肌损伤;长期低钾可致心脏传导异常。
  • 胃肠道: 反复呕吐可致食管炎、食管破裂(Mallory-Weiss 综合征,呕吐时食管黏膜撕裂出血)、胃扩张或胃破裂(罕见但致命);滥用泻药致肠道蠕动异常、便秘或腹泻、肠道依赖(停用后更严重便秘)。
  • 牙齿与口腔: 胃酸反复侵蚀牙齿,导致牙釉质损坏、龋齿、牙齿敏感、牙龈疾病;唾液腺肿大(尤其腮腺,使脸颊看起来肿胀)。
  • 代谢与内分泌: 月经不规律或闭经、甲状腺功能异常、骨密度下降(尤其长期闭经者)。
  • 皮肤与手部: 手背或手指因反复用手抠喉诱发呕吐而出现"Russell 征"(手背疤痕或老茧);皮肤干燥、脱发。
  • 脱水: 反复呕吐和滥用泻药/利尿剂导致慢性脱水,可致肾功能损害。

心理与情绪

  • 羞耻感与自我厌恶: 暴食和清除行为后强烈的自责、厌恶和无价值感;"我太恶心了"、"我是失败者"。
  • 情绪不稳: 焦虑、抑郁、易激惹、情绪波动;暴食-清除循环可能短暂缓解负性情绪,但很快陷入更深的痛苦。
  • 冲动性: 除进食障碍外,可能有其他冲动行为(如自伤、物质滥用、冒险性行为、购物成瘾等)。
  • 自杀风险: BN 患者自杀率显著高于一般人群,尤其伴严重共病(如 BPD、PTSD)或多次治疗失败时。

病理机制与背景

创伤与情绪调节

  • 发展性创伤: 儿童期虐待(身体、情感、性虐待)、忽视、家庭功能失调等与 BN 显著相关。暴食-清除循环常成为 情绪调节的替代策略——暴食时短暂麻木痛苦或填补内心空虚,清除后"清空"负面情绪或恢复控制感。
  • 羞耻与自我惩罚: 创伤幸存者常内化羞耻感和自我责备;清除行为可能成为 自我惩罚 的象征性表达("我不配留住食物"、"我必须清除'坏'的部分")。

解离与多意识体系统

  • 解离性身份障碍(DID)共病: 在 DID 系统中,不同成员可能对食物和身体有不同需求:
    • 某些成员可能执行暴食行为,以应对情绪痛苦或满足被剥夺的欲望(如儿童成员渴望"安慰食物");
    • 其他成员可能执行清除行为,出于对体重的恐惧、自我厌恶或试图"抹去"暴食成员的行为;
    • 系统间的记忆障碍可能导致某成员暴食后,另一成员切换到前台时发现"不知道为什么胃这么撑"或"为什么买了这么多食物"。
  • 解离状态中的暴食: 部分患者在暴食时处于解离状态,感到"看着自己吃但无法控制"、"像在梦中"或"像另一个人在吃";事后可能对细节记忆模糊。
  • 身体认同困扰: 部分成员可能对 身体认同（Body Ownership） 存在解离,感到"这不是我的身体"或"我不在乎这个身体",导致自我照护困难。

神经生物学机制

  • 5-羟色胺(血清素)系统异常: 血清素调节情绪、冲动控制和食欲;BN 患者血清素功能可能失调,与暴食-清除循环、抑郁和焦虑相关。
  • 奖赏系统异常: 研究显示 BN 患者对食物奖赏的神经反应异常,暴食时多巴胺释放增加(短暂"欣快感"),但之后快速下降,导致 成瘾样模式。
  • 压力轴过度激活: 长期压力和创伤导致下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)过度激活,进一步加重情绪不稳和冲动控制困难。

流行病学与病程

流行率

  • 全球终生患病率约 1–2% (女性) 和 0.1–0.5% (男性);亚临床症状(未达诊断标准但有暴食或清除行为)的发生率更高,可达 5–10%。
  • 性别少数群体、运动员(尤其需要控制体重的项目)、艺术从业者等高风险人群的患病率更高。

发病年龄与性别分布

  • 发病高峰: 青春期晚期至成年早期(15–25 岁),但也可在成年期起病。
  • 性别差异: 女性约占 90%,但男性和性别多元者的诊断率正在增加;社会对"男性肌肉型体型"的强调可能导致男性 BN 表现不同(如过度运动而非呕吐)。

病程特点

  • 慢性波动: 可能呈慢性病程,症状反复波动;部分患者在数年内康复,但也有持续数十年未愈者。
  • 与 AN 的转换: 部分患者早期可能为 AN(尤其限制型),后转为 BN;或在 BN 治疗过程中体重降至 AN 范围。
  • 死亡率: 虽低于 AN,但仍高于一般人群,主要死因为自杀、心律失常(电解质紊乱)、食管破裂等。

鉴别诊断

需排除的身体疾病

  • 胃肠道疾病: 炎症性肠病、胃轻瘫、肠易激综合征等可致呕吐或腹泻,但无心理病理基础。
  • 神经系统疾病: 脑肿瘤、癫痫、颅内压增高可致呕吐,但与进食行为和体像无关。
  • 内分泌疾病: 甲状腺功能亢进、糖尿病(未控制)可致体重波动和食欲异常,但无暴食-清除模式。

其他精神障碍

  • 神经性厌食症（AN） 暴食/清除型: 有暴食和清除行为,但 体重显著低于正常;若体重低于正常且符合 AN 标准,优先诊断 AN。
  • 暴食障碍（Binge Eating Disorder）: 反复暴食,但 无规律性补偿行为;体重通常正常或超重。
  • 边缘性人格障碍（BPD）: 可能有冲动性进食行为,但通常不是规律性暴食-清除模式,且进食问题不是主要关注点;若同时满足 BN 标准,可共病诊断。
  • 重度抑郁障碍（MDD）: 食欲改变(增加或减少)是常见症状,但无暴食-清除模式或对体重的过度关注;若同时满足 BN 标准,可共病诊断。
  • 小肠细菌过度生长(SIBO)或其他消化道疾病: 可能导致腹胀、恶心、呕吐,但无心理驱动的暴食或体像扭曲。

共病与风险管理

常见共病

风险管理重点

医疗监测

  • 急诊指征:
    • 严重电解质紊乱(低钾 < 3.0 mmol/L、低钠 < 130 mmol/L)、心律失常、晕厥。
    • 食管破裂、胃破裂、消化道出血(呕血或黑便)。
    • 严重脱水、急性肾损伤。
    • 自杀风险高或严重自伤行为。
  • 定期检查: 心电图(ECG)、血常规、电解质(钾、钠、氯、镁、磷)、肝肾功能、淀粉酶(评估唾液腺或胰腺损伤)、牙科检查。
  • 再喂养综合征预防: 对于长期严重营养不良或禁食的患者,恢复正常饮食时需在医疗监督下缓慢增加热量,监测血磷、血钾,避免心律失常等并发症。

自杀与自伤风险

  • BN 患者的自杀率是一般人群的 7–10 倍;需定期评估自杀意念、计划和手段获取情况。
  • 建立危机应对计划:明确紧急联系人、危机热线、急诊就医流程;移除可及的自伤工具(如过量药物、刀具)。
  • 对于 DID 系统,需评估不同成员的自杀风险,建立内部安全协议(如"任何成员有自杀冲动时,立即切换到守护成员并求助外部支持")。

创伤知情照护

  • 避免强制性干预(如强制称重、禁止呕吐而不提供情绪支持),以免重现创伤中的失控感;尊重患者的主体性,共同制定治疗目标。
  • 对于创伤幸存者,需在稳定期处理创伤记忆,避免在症状急性期或医疗危机期进行创伤聚焦治疗。
  • 团队成员(治疗师、医师、营养师)需具备创伤知情意识,避免言语或行为触发(如对身体的评价、侵入性询问暴食细节等)。

系统协作(DID 特定)

  • 共享信息系统: 使用日记、APP 或共享文档记录每日饮食、暴食-清除发作、情绪和触发因素,确保不同成员能获取必要信息并识别模式。
  • 内部会议与协商: 定期召开系统会议,讨论暴食-清除行为的触发因素、不同成员的需求和替代应对策略;尊重不同观点,但优先保障身体健康。
  • 守门人与守护成员: 指定特定成员负责监督高风险时段(如独自在家、压力大时)、阻止危险行为(如过度清除)、联系治疗师或支持者。
  • 治疗师协调: 治疗师需了解系统结构,与不同成员分别工作,同时促进整体合作;避免"分化"或只与某成员建立关系而忽视其他。

治疗与支持

多学科综合治疗模式

BN 的治疗整合 心理治疗、医疗监测 和 营养康复,通常需数月至数年时间。

1. 心理治疗

  • 认知行为疗法-增强版(CBT-E) (一线治疗):

    针对进食障碍的专门 CBT,聚焦于识别和改变维持 BN 的核心认知(如"我的价值取决于体重"、"暴食后必须清除否则会变胖")和行为(如饮食限制-暴食-清除循环);包括餐食计划、暴露技术(如餐后不清除)、问题解决训练。疗程通常 16–20 次,有效率约 40–60%。

  • 辩证行为疗法(DBT):

    强化情绪调节、痛苦耐受、人际效能和正念技能;尤其适用于伴 BPD、自伤或严重情绪失调的患者。教导用 健康策略替代暴食-清除(如感官调节、分散注意、急性痛苦耐受技能)。

  • 人际心理治疗(IPT):

    聚焦于改善人际关系和社会功能,处理引发暴食-清除的人际冲突、角色转变、哀伤或社交孤立;疗程通常 12–16 次,有效率与 CBT 相当。

  • 创伤聚焦治疗 (稳定后进行):

    对于 PTSD/CPTSD 共病患者,在症状和医疗状况稳定后,可进行 EMDR、创伤聚焦 CBT(TF-CBT)或感觉运动心理治疗(Sensorimotor Psychotherapy)。

  • 解离稳定化治疗 (DID 患者):

    优先稳定系统内的合作,建立内部沟通和安全协议,识别不同成员的触发因素和需求,再逐步处理创伤;避免在医疗危机期进行高强度创伤工作。

2. 药物治疗

  • 氟西汀(Fluoxetine, Prozac): 唯一获 FDA 批准 治疗 BN 的药物;高剂量(60 mg/日)可减少暴食和清除频率,改善情绪和冲动控制。其他 SSRI(如舍曲林、帕罗西汀)也可能有效,但证据不如氟西汀充分。
  • 共病治疗: 对于严重抑郁、焦虑或 BPD,可使用 SSRI、SNRI 或情绪稳定剂(如拉莫三嗪);需在医疗监督下使用,注意电解质紊乱时的药物代谢异常和副作用风险。
  • 托吡酯(Topiramate): 部分研究显示可能减少暴食频率和体重,但副作用(如认知迟钝、感觉异常)较多,非一线选择。
  • 禁用减肥药: 绝对禁止使用减肥药(如食欲抑制剂、泻药、利尿剂)作为"治疗",这会严重加重病情。

3. 营养康复

  • 建立规律饮食模式: 每日 3 餐 + 2–3 次加餐,避免长时间禁食(禁食会触发暴食);与营养师合作制定结构化餐食计划,逐步纳入"恐惧食物"。
  • 营养教育: 纠正对食物和代谢的错误认知(如"清除行为能消除所有热量吸收"、"碳水化合物会立即变成脂肪");强调均衡营养对身心健康的重要性。
  • 餐后支持: 餐后是高风险时段(冲动清除);需提供情绪支持、分散注意力的活动(如散步、音乐、对话),避免立即独处或进入洗手间。

4. 医疗监测

  • 定期检查心电图、电解质、肝肾功能、牙科检查。
  • 对于频繁呕吐者,监测食管炎、唾液腺肿大;对于滥用泻药者,监测肠道功能和电解质。
  • 若出现心律失常、晕厥、严重脱水,需立即急诊就医。

治疗场所

  • 门诊治疗: 定期(每周 1–2 次)与治疗师、营养师和医师会面;适合病情稳定、有社会支持、能遵守治疗计划的患者。
  • 密集门诊(部分住院计划): 患者白天在治疗中心进行结构化治疗(包括监督进餐、团体治疗、个体治疗),晚上回家;适合门诊治疗不足但未达住院标准的患者。
  • 住院治疗: 适用于医疗危机(电解质紊乱、心律失常、消化道出血)、自杀高风险、门诊治疗多次失败或家庭无法提供支持的病例;住院期间提供 24 小时医疗监测、结构化进餐、密集心理治疗和护理观察。

自助与社区资源

  • 日记与监测: 记录每日饮食、暴食-清除发作、情绪和触发因素;识别高风险情境(如独自在家、压力大、看到"身材焦虑"内容、人际冲突)。
  • 暴食冲动时的应对:
    • 延迟策略: 告诉自己"我可以 15 分钟后再吃",利用这段时间做其他活动(如打电话给朋友、散步、写日记)。
    • 分散注意: 使用感官刺激(触摸冰块、嗅闻精油、听音乐、观看短视频)。
    • 正念进食: 若决定进食,尝试慢慢吃、注意味道和质地,减少失控感。
  • 清除冲动时的应对:
    • 接地技巧: 使用 接地技巧（Grounding）,如深呼吸、5-4-3-2-1 感官练习、与支持者对话。
    • 延迟清除: 告诉自己"我可以 30 分钟后再决定是否清除",利用这段时间离开洗手间、与他人待在一起。
    • 自我安抚: 提醒自己"即使不清除,我也不会立即变胖"、"我的身体需要这些营养"。
  • 支持小组: 参加康复导向的同伴支持小组(如 NEDA 的支持团体、康复论坛);避免 接触 pro-ED(促进进食障碍)内容,如"瘦身竞赛"、清除技巧分享等,这些会严重加重病情。
  • 危机热线:
    • 美国 NEDA 热线: 1-800-931-2237
    • 美国自杀预防热线: 988
    • 中国心理危机干预热线: 各地 12320 或地方心理热线

预后影响因素

  • 良好预后相关因素:
    • 早期干预(病程 < 5 年)。
    • 治疗依从性高、社会支持良好。
    • 无严重共病(如 BPD、SUD、PTSD)。
    • 建立了健康的情绪调节和应对策略。
  • 不良预后相关因素:
    • 病程长(> 10 年)、症状严重(高频率暴食-清除)。
    • 严重共病、自杀未遂史、多次治疗失败。
    • 家庭冲突、缺乏社会支持、持续接触 pro-ED 内容。

社群与临床语境

多意识体系统的特殊考量

  • 识别触发模式: 不同成员可能在特定情境下更容易暴食或清除(如儿童成员在压力下寻求"安慰食物",守护成员在感到"失控"时执行清除);识别这些模式有助于预防。
  • 内部沟通与协商: 建立内部协议,如"暴食冲动时,先召开内部会议讨论需求和替代策略"、"清除行为前,必须联系守门人或治疗师"。
  • 共享替代应对策略: 创建系统共享的"应对工具箱",包括不同成员都能使用的情绪调节技能(如感官调节、艺术创作、运动、与支持者联系)。
  • 尊重差异但优先健康: 不同成员可能对食物和身体有不同偏好(如某成员喜欢甜食,另一成员厌恶),需尊重合理差异,但当行为威胁健康时(如频繁清除),需优先保障身体安全。

去污名化与教育

  • 非道德问题: BN 不是"贪吃"、"缺乏意志力"或"虚荣",而是严重的精神障碍,涉及复杂的生物、心理和社会因素;患者需要的是支持和专业治疗,而非羞辱或责备。
  • 家庭教育: 家人需了解 BN 的生物学基础和心理机制,避免责备患者"为什么不能控制"或监视洗手间;同时避免过度关注食物或体重,而是聚焦于情感支持和功能恢复。
  • 媒体与文化影响: 主流媒体对"瘦"的美化、"减肥文化"、社交媒体的"完美身材"展示等,可能触发或加重进食障碍;倡导"身体多元化"和"健康至上于审美"的文化。

文化敏感性

  • 跨文化差异: 不同文化对体型的审美、饮食习惯、对"瘦"的价值观、医疗求助的污名等,均影响 BN 的表现和治疗策略;治疗师需具备文化胜任力。
  • 性别与性取向: 性别少数者(跨性别、非二元性别)、同性恋和双性恋群体中,进食障碍发生率较高,可能与性别认同困扰、社会歧视、身体焦虑相关;治疗需具备性别肯定和包容性。

相关条目

进食障碍相关

共病相关

创伤与治疗相关

导览

参考与延伸阅读

  1. American Psychiatric Association. (2022). Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (5th ed., text rev.). https://doi.org/10.1176/appi.books.9780890425787
  2. World Health Organization. (2019). ICD-11 for Mortality and Morbidity Statistics. https://icd.who.int/browse11
  3. Fairburn, C. G. (2008). Cognitive Behavior Therapy and Eating Disorders. Guilford Press.
  4. Linehan, M. M. (2015). DBT Skills Training Manual (2nd ed.). Guilford Press.
  5. Wilfley, D. E., et al. (2002). Interpersonal psychotherapy for bulimia nervosa. American Journal of Psychiatry, 159(4), 625–631.
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  8. National Eating Disorders Association (NEDA). (2024). Bulimia Nervosa. https://www.nationaleatingdisorders.org/learn/by-eating-disorder/bulimia
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